Formulir Biodata Mahasiswa Fk Unsri Palembang

2
BIODATA MAHASISWA FK UNSRI PALEMBANG *) DATA MAHASISWA Nama lengkap Nama kecil (panggilan) Jenis kelamin NIM lama NIM baru Tempat & tanggal lahir Agama Alamat e-mail Nomor telefon & HP Golongan darah Alamat rumah RIWAYAT PENDIDIKAN NO JENJANG NAMA SEKOLAH NAMA KOTA THN LULUS 01 TK 02 SD 03 SMP 04 SMA ORANGTUA NO ORANGTUA A Y A H I B U 01 Nama lengkap 02 Tpt & tgl lahir 03 Pekerjaan 04 Pendidikan 05 Alamat RUMAH TANGGA NO PERIHAL SUAMI / ISTERI A N A K 01 Nama lengkap 02 Tpt & tgl lahir 03 Pekerjaan 04 Pendidikan 05 Alamat

description

form

Transcript of Formulir Biodata Mahasiswa Fk Unsri Palembang

Page 1: Formulir Biodata Mahasiswa Fk Unsri Palembang

BIODATA MAHASISWA FK UNSRI PALEMBANG*)

DATA MAHASISWA

Nama lengkapNama kecil (panggilan)Jenis kelaminNIM lama NIM baruTempat & tanggal lahirAgamaAlamat e-mailNomor telefon & HPGolongan darah

Alamat rumah

RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENJANG NAMA SEKOLAH NAMA KOTA THN LULUS01 TK02 SD03 SMP04 SMA

ORANGTUA

NO ORANGTUA A Y A H I B U01 Nama lengkap02 Tpt & tgl lahir03 Pekerjaan04 Pendidikan

05 Alamat

RUMAH TANGGA

NO PERIHAL SUAMI / ISTERI A N A K01 Nama lengkap02 Tpt & tgl lahir03 Pekerjaan04 Pendidikan

05 Alamat

[email protected]

*) sm.vii/sm.viii/blok 17/blok 23/kkj/kks/psik Palembang,Mahasiswa ybs,