7/30/2019 FORMULIR BEASISWA MANDIRI 2013.pdf

1/1

KEMENTERIAN AGAMAUNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

Jl. Jalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepon (0341) 551354, Faks. (0341) 572533Website: www.uin-malang.ac.id E-mail: info@uin-malang.ac.id

FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWABANK MANDIRI TAHUN 2013

BIODATA DIRINama Lengkap :

NIM :

Fakultas /Jurusan :

Semester :

Indek Prestasi Komulatif : ...

SKS yg telah ditempuh :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat Asal :

Alamat di Malang :

Telpon/Handpone :

Alamat E-mail :

Nama Ayah :

Pekerjaan :

Penghasilan Per-Bulan : Rp. ...

Nama Ibu :

Pekerjaan :

Penghasilan Per-Bulan : Rp. ...

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang

PendidikanNama Sekolah Tempat Sekolah Tahun Lulus Keterangan

SD/MI

SLTP/MTs

SMU/MA/SMK

PENGALAMAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Tahun menjabat Keterangan

* Semua Data Harus terisi Malang, ... 2013Kecuali Pengalaman Organisasi

Pemohon,

()