Formulir Pendaftaran Beasiswa Penuh (Full Scholarship)

Nama LengkapJenis KelaminTempat & Tgl Lahir Tanggal Bln ThnAgama

No. KTPHPEmail

II. Riwayat Pendidikan

I. Data Diri

1. Sekolah DasarNama SekolahKota/KabupatenPropinsiTahun MasukTahun Lulus

2. SMP / SLTPNama Sekolah

Nama Sekolah

Kota/Kabupaten

Kota/Kabupaten

Kelas X

Kelas X :

Kelas X

Propinsi

Propinsi

Kelas XI

Kelas XI :

Kelas XI

Tahun Masuk

Tahun MasukPeringkat Kelas SLTA :

Kelas XII

Kelas XII:

Kelas XII

Tahun Lulus

Tahun Lulus

3. SLTA

4. Jurusan SLTA

5. Nilai SLTA Semester 1

Semester 1 Semester 2

Semester 2

Jurusan SLTA

IPAIPS

ILUNI FEUI

::::::

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Ekonomi

Fisika Fisika

EkonomiMTK

MTK MTK

MTKSejarah

Biologi Biologi

SejarahB. Indo

B. Indo B. Indo

B. IndoGeografi

Kimia Kimia

GeografiB. Inggris

B. Inggris B. Inggris

B. InggrisJurusan IPS

Jurusan IPA

Alamat Tetap

Alamat Saat ini

Kota/Kab

Kota/Kab

Provinsi

Provinsi

Kodepos

Kodepos

:

:

Lainnya, Sebutkan : .......................................

% terbaik

% terbaik

% terbaik

8. Organisasi Yang Pernah Diikuti

Nama SLTA

Website SLTA

Alamat SLTA

Akreditasi SLTAStatus SLTA

Jumlah Kelas

Telp SLTAEmail SLTA

Nama Organisasi

Nama Organisasi

Jabatan

Jabatan

Jenis Kegiatan

Jenis Kegiatan

Tahun

Tahun

A. Di Sekolah

B. Di Luar Sekolah

III. Data Asal Sekolah

Kota/Kab

Provinsi Kodepos

- -Fax

IPA

IPS

Kelas

Kelas

::

:::::

Prestasi 1

Prestasi 2

Tingkat

Tingkat

Nama Kejuaraan

Nama Kejuaraan

Peringkat / Juara

Peringkat / Juara

Tempat

Tempat

Tahun

Tahun

6. Kursus / Pelatihan

7. Prestasi dalam perlombaan / kejuaraan

Nama Kursus / Pelatihan Tingkat Kursus / Pelatihan Lembaga Tahun / Bulan

SBI RSBI SSN RSSN Lainnya, Sebutkan................

Nama Perusahaan

Nama Perusahaan

Alamat Kantor

Alamat Kantor

HP Ayah

HP Ibu

*Bila Wiraswasta / Usaha

*Bila Wiraswasta / Usaha

Jenis Usaha

Jenis Usaha

Nama Usaha

Nama Usaha

Alamat Tempat Usaha

Alamat Tempat Usaha

Status Tempat Usaha

Status Tempat Usaha

Penghasilan perbulan

Penghasilan perbulan

Gaji / Penghasilan

Gaji / Penghasilan

Penghasilan Lainnya

Penghasilan Lainnya

Sumber Penghasilan Lainnya

Sumber Penghasilan Lainnya

Pekerjaan Ayah

Pekerjaan Ibu

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

1. Ayah

2. Ibu

Nama Ayah

Nama Ibu

Umur

Umur

Alamat Ayah

Alamat Ibu

Telepon

Telepon

Pendidikan Terakhir

Pendidikan Terakhir

Kota/Kab

Kota/Kab

Provinsi

Provinsi

Kodepos

Kodepos

-

-

-

-

Fax

Fax

IV. Data Keluarga

Tahun

Tahun

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

Karyawan BUMN Jabatan :.............................................................

Karyawan BUMN Jabatan :.............................................................

Jabatan :.............................................................

Jabatan :.............................................................

PNS Golongan/Pangkat :............................................

PNS Golongan/Pangkat :............................................

Wiraswasta*

Wiraswasta*

Lainnya, Sebutkan Jika Lainnya...........................................................

Lainnya, Sebutkan Jika Lainnya...........................................................

/Bulan

/Bulan

- Biaya Hidup Ditanggung oleh

- Pilihan Pertama

- Biaya Pendidikan Ditanggung oleh

- Beasiswa di SLTA dari Tahun

Tahun

Tahun

- Pilihan Kedua

- Pilihan Ketiga

V. Sumber Pembiayaan Sekolah / Biaya Hidup

VI. Pilihan Fakultas di UI

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan benar dan menyatakan tidak menerima beasiswa dari tempat lain secara bersamaan dengan

beasiswa ILUNI FEUI saat diterima di Universitas IndonesiaI.

SiswaOrangtua / Wali SiswaKepala Sekolah

((( (((

:

:

:

::

1.

2.

3.

4. Wali (Jika Orangtua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dari orangtua)

Nama Wali :Umur Tahun:Alamat Wali

Kota/Kab

Provinsi Kodepos

Telp Fax: - -

Pekerjaan Wali :Nama Perusahaan :Alamat Kantor/Usaha :HP Wali :

Bila Wiraswasta / Usaha

Jenis Usaha :Tempat Usaha :

Status Tempat Usaha :

Penghasilan perbulan :

Mengetahui

Nama Pendidikan Terakhir Status Pekerjaan Alamat Pekerjaan

3. Saudara Kandung

L/P