F05/DAFDU FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)Perhatian : 1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM 2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang ( x ) pada kotak pilihan 3. Setalah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : KECAMATAN : DESA / KELURAHAN : PEMOHON KTP

3 3

JAWA TENGAH

2 6

PEKALONGAN

1 6 0 0 0 7

WIRADESA BONDANSARI

A. Baru

B. Perpanjanga n

C. Penggantia n

1. Nama Lengkap : 2. No. KK 3. NIK 4. Alamat D E S A B O N D A N S A R I KECAMATAN WIRADESA PEKALONGAN R T R W Kode Pos 5 1 1 5 2

Pas Photo ( 2 x 3)

Cap Jempol

Specimen Tanda Tanganatau

.. 2008 Pemohon, ( ) Mengetahui Kepala Desa Bondansari

Bidang Lem

Ket. Cap Jempol / Tanda Tangan

( )

F05/DAFDU FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)Perhatian : 1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM 2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang ( x ) pada kotak pilihan 3. Setalah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : KECAMATAN : DESA / KELURAHAN

3 3

JAWA TENGAH

2 6

PEKALONGAN

1 6 0 0 0 7

WIRADESA BONDANSARI

: PEMOHON KTP A. Baru B. Perpanjanga n C. Penggantia n

1. Nama Lengkap : 2. No. KK 3. NIK 4. Alamat D E S A B O N D A N S A R I KECAMATAN WIRADESA PEKALONGAN R T R W Kode Pos 5 1 1 5 2

Pas Photo ( 2 x 3)

Cap Jempol

Specimen Tanda Tanganatau

.. 200 8 Pemohon, ( ) Mengetahui Kepala Desa Bondansari

Bidang Lem

Ket. Cap Jempol / Tanda Tangan

( )