Pada hari ini, …………….Tanggal,……………………….Bulan ,Agustus Tahun, Dua Ribu Lima Belas (……-8-2015) yang bertandatangan di bawah ini :

1. N a m a :2. J a b a t a n :3. P e r u s a h a a n : PT/CV.4. No. KTP/Pasport : (terlampirfoto copy

KTP/Pasport)5. A l a m a t :

a. Kantor :

b. Industri AMP:

Selaku penanggungjawab dan pimpinan PT. …………………………………….. ………..Menyatakan bersedia bekerjasama investasi instalasi gas + burner dan supplay BBG + BBM di lokasi industry Asphalt Mixing Plant – AMP dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia memberikan jaminan atas investasi instalasi gas dan supplay gas + BBM HSD kepada PT. Lubrical Jaya Sejahtera berupa Instalment Surity bonds yang di terbitkan oleh lembaga keuangan dan tidak memindahkan asset tersebut kepada pihak ketiga. Di dalam Surity bonds tercantum bahwa Kontrak Kerjasama Investasi instalasi Gas + Burner dan supplay BBG + BBM berlangsung selama 7 ( tujuh) tahun, maka Jika pihak AMP melakukan wan prestasi secara otomatis Surity Bonds yang di jaminkan akan berfungsi sebagai alat pembayaran. Besaran nilai nya akan di ditentukan setara investasi dan supplay gas.

2. Pemasangan instalasi gas dan burner dilakukan 60 – 70 hari kerja sejak ditandatangani Kontrak Kerjasama Investasi antara PT. Lubrical Jaya Sejahtera dengan perusahaan Kami ( PT/CV. ……………………………………………………………)

FORMULIR KERJASAMA INVESTASI INSTALASI GAS + BURNER

DANSUPPLAY BBG + BBM

DI INDUSTRI ASPHALT MIXING PLANT

3. Kontrak kerjasama Investasi ini berlangsung selama 7 ( tujuh) tahun.Tehitung sejak instalasi gas terpasang dan beroperasi dan pemilik AMP memberikan uang muka sebesar 5 % dari nilai investasi dan supplay gas.

4. Formulasi harga jual Bahan Bakar Gas (BBG) = Harga jual BBG ( sesuai ketetapan Pemerintah) +Rp 7.500/m3 + OAT/km3.

5. Kontrak supplai gas setiap bulan sejumlah volume (minimal) 1.000 m3/hari x 25 hari kerja/bulan = 25.000 m3 dan 6 – 9 bulan/tahun.

6. Pola pembayaran pembelian BBG + BBM berikut pengembalian investasi yaitu Cash Before Delivery melalui kartu debit E- Money Bank Mandiri.

7. Pengiriman BBG + BBM di lakukan sesuai jadwal yang di tetapkan oleh Industri Asphalt Mixing Plant dan dana yang terdapat di Kartu Debit E- Money Bank Mandiri.

8. Penggunaan pelumas merk Lubrical produk PT. Lubrical Jaya Sejahtera untuk keperluan Girbox, Kompressor dan peralatan hidrolis di industry Asphalt Mixing Plant sangat di anjurkan di lakukan secara berkala sesuai jadwal. Hal ini berfungsi sebagai bagian perawatan mesin dan instalasi gas.

(*) JIKA PT. Lubrical Jaya Sejahtera - PT. LJS bisa menyediakan Whelloader, Eskavator dan Dooser berbahan bakar gas (BBG) maka Kami juga berminat melakukan pemesanan pembelian dengan system leasing 48 bulan Uang Muka 40 %.

………….., ………., …………., 201…

Yang menyatakan

………………………………………………………………….. Menyetujui :

PT. Lubrical Jaya Sejahtera

Mengetahui :Notaris ………………………………….Tanggal . Royke O. PaokiNo. ……………. Direktur Utama

………………………………………