Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
Transcript of Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 1/25
( Kop surat Perusahaan Pemohon )
Nomor : _______________________ ( tuliskan nomor surat permohon )
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran.
Lampiran : 1. Data dan Informasi PT. _________________ ( sebutkan nama perusahaan )
2. Surat pernyataan mematuhi P!SPS. "er#as Studi $elaya#an se%agai Lem%aga Penyiaran S&asta
$epada 'th:1. $etua $omisi Penyiaran Indonesia Daerah __________ ( sebutkan provinsi )
2. (enteri $omuni#asi dan Informati#a )epu%li# Indonesia
'ang %ertanda tangan di %a&ah ini*
Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta )
+a%atan : __________________________ ( sebutkan jabatan sesuai akta )
,lamat : ________________________ ( sebutkan alamat perusahaan )%ertinda# untu# dan atas nama PT ______________________* menga-u#anpermohonan untu# mendapat#an Izin Penyelenggaraan Penyiaran %agiLem%aga Penyiaran S&asta +asa Penyiaran )adio +asa Penyiaran Tele/isi * ( *
pilih salah satu ) di $ota $a%upaten ______________ Pro/insi ____________ denganusulan fre#uensi#anal _____.
0ntu# %ahan pertim%angan* #ami lampir#an persyaratan se%agai %eri#ut:
1. Data dan Informasi PT _______________ ( formulir RS-2 )
2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perila#u Penyiaran danStandar Program Siaran ( formulir RS-3 ).
. Studi $elaya#an PT _________________ se%agai Lem%aga PenyiaranS&asta
+asa Penyiaran )adio +asa Penyiaran Tele/isi (* pilih salah satu )
Demi#ian* atas perhatian dan #er-asamanya disampai#an terima #asih.
__________* __________233___
Pemohon*-. tana tan!an-. stempel " #ap perusahaan-. bermeterai #ukup
________________ ( nama jelas )
________________ ( jabatan )
$atatan %
&alam hal belum aa Komisi Pen'iaran nonesia &aerah paa provinsi Pemohonmaka surat permohonan itujukan kepaa Komisi Pen'iaran nonesia Pusat.
( Kop surat perusahaan Pemohon )
DATA DAN INFORMASIPT __________ ( sebutkan nama P Pemohon se#ara len!kap )
A. DATA PERUSAHAAN
1. Nama perusahaan(sesuai dengan akta pendirian)
25
FORMULIR RS-1
FORMULIR RS-2
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 2/25
2. Nama sebutan stasiun di
udara
3. Call Sign
( bagi yang sudah mempunyai
call sign )
4.
Akta Pendirian dan Perubahan
a. Akta pendirian
Nomor
Tanggal
Nama Notaris danDomisili
b. Akta perubahan
Nomor
Tanggal
Nama Notaris danDomisili
5.
Modal Perusahaan
a. Modal dasar
Rp.
b. Modal yang
ditempatk
an
Rp.
c. Modal yang disetor
Rp.
d. anyaknya saham
lembar
e. Nilai nominal saham
Rp.
!. "engesahan Akte
"endirian
#adan
$ukum
dari
%epartem
en
$ukum
dan $AM&epublik
'ndonesia
Nomor
Tanggal
7 NPWP
26
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 3/25
8.
'(in "enyelenggaraan
"enyiaran
( bagi yang sudah mempunyai
izin )
Oleh
Nomor
Tanggal
9. '(in "enetapan )rekuensi
( bagi yang sudah mempunyai
izin)
Oleh
Nomor
Tanggal
10 Alamat "erusahaan
a. Studio Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. !. ". #.
$a% &mail
'ebsite
b. Kantor Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. !. ". #.
$a% &mail
c. Stasiun Pemancar Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. !. ". #.
$a% &mail
27
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 4/25
B. DATA MANAJEMEN
1. Data Kepegawaian ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian )
Jumlah Pegawai
(iaran Pemberitaan Pemasaran Teknik Keuangan Tata )saha/)mum
TOT*+
Pendidikan 1 1 1 1 1 1 1
(ar,ana (#
(ar,ana ("
(ar,ana (!
Diploma #
Diploma "
Diploma !
(+T*
(+TP
(D
TOT*+
Keterangan- ! Pega0ai Tetap " Pega0ai Tidak Tetap
. Susunan Anggota Direksi dan Komisaris ( sesuai akta perusahaan )
Data Direksi Perusahaan
".! Direktur )tamaNama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
28
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 5/25
"." Direktur Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Ke0arganegaraan *gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
".# Direktur Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
3
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 6/25
".3 Direktur Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Ke0arganegaraan *gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
Data Komisaris Perusahaan
".! Komisaris )tamaNama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
1
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 7/25
"." Komisaris Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi Telp. 1obile/2P
$a% &mail
".# Komisaris Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
2
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 8/25
".3 Komisaris Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
#. D*T* P41P4N*N D*N P*R* P&N*N55)N5 J*'*6 P&N&+&N55*R* P&N4*R*N
#.! Pimpinan/PenanggungJa0ab PenelenggaraPeniaran
Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 9/25
#." Penanggung Ja0abPemberitaan
Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
#.# Penanggung Ja0ab (iaran Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P$a% &mail
9
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 10/25
#.3 Penanggung Ja0ab Teknik Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P
$a% &mail
#.9 Penanggung Ja0ab )saha Nama lengkap
Tempat/Tanggal +ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke0arganegaraan
*gama
Pendidikan
*lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Proinsi
Telp. 1obile/2P$a% &mail
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 11/25
C. WAKTU SIARAN, FORMAT, PERSENTASE MATA ACARA, DAN KHALAYAKSASARAN( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana )
! 'aktu (iaran (etiap 2ari a. Pada hari ker,a Pukul s/d pukul
b. Pada hari libur Pukul s/d pukul
". $ormat (iaran )mum 6erita 1usik
Dak0ah Olahraga +ainna
#. Persentase (iaran+okal :
*sing :
3. Penggolongan danpersentase mata acara
a. 6erita
:
b. Penerangan/in;ormasi :
c. Pendidikan dan Kebudaaan :
d. *gama :
e. Olahraga :
;. 2iburan dan 1usik :
g. 4klan :
h. *cara Penun,ang/laanan masarakat :
TOT*+ :
9. Persentase (iaran 1usik
[ untuk Jasa Penyiaran Radiodan Jasa Penyiaran Televisidengan format siaran musik
a. 4ndonesia Populer :
b. Dangdut :
c. 6arat :
d. Tradisional/daerah :
e. Keroncong :
;. 1usik lainna : (ebutkan
TOT*+ :
6. Sumber materisiaran
( baik yang berasal dari dalamnegeri maupun dari luar negeri)
!.
".
#.
3.
9.
7. Khalaak (asaran )sia Di ba0ah !9 tahun :
!9 s/d !< tahun :
"= s/d "3 tahun :
"3 s/d "< tahun :#= s/d #3 tahun :
5
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 12/25
#9 s/d #< tahun :
3= s/d 9= tahun :
Di atas 9= tahun :
TOT*+ :
Jenis Kelamin Pria :
'anita :
TOT*+ :
(tatus &konomi(osial >(&(
* :
6 :
?! :
?" :
D :
& :
TOT*+ :
Pendidikan Terakhir Tidak tamat (D :
Tamat (D :
Tamat (+TP :
Tamat (+T* :
*kademi :
Perguruan Tinggi :
TOT*+ :
Peker,aan PN(/TN4/PO+R4 :
Pega0ai s0asta :
'iras0asta :
Pensiunan :
Pela,ar :
1ahasis0a :
4bu Rumah tangga :
+ainna :
Tidak beker,a :
TOT*+ :
D. DATA TEKNIK
( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana, atau !elaskan bila memang sudah ada )
!. (tudio Peniaran Jumlah studio produksi buah
Jumlah studio siaran/kontinuiti buah
" (istim modulasi dan;rekuensi / kanal
*mplitudo 1odulasi >*1 k2@
$rekuensi 1odulasi >$1 12@
Aer 2igh $rekuensi >A2$
)ltra 2igh $rekuensi >)2$
#. 1ulai beroperasi tanggal
6
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 13/25
3 Tinggi lokasi meter di atas permukaan laut
9. 1enara Jenis (el; supporting to0er 5u 0ire
Tinggi meterB dari permukaan tanah
C. *ntena 1erek/buatan
Tipe
Jenis Ring antena E ertical F E ertical
Polarisasi 2ori@ontal Aertical (ircular
7 Tinggi antena meter dari permukaan tanah
8 Jarak antena ke pemancar meter
< Pemancar
6uatan pabrik 1erek
Tipe
Nomor seri
6uatan
Tahun
6uatan sendiri/rakitan Tipe
(pesi;ikasi lain
Tahun rakitan (erti;iikasi +embaga ang ber0enang -
No-
!#. 'ilaah ,angkauan siaran
Demi#ian data dan informasi PT ______________________ #ami %uat dengan %enar dansesuai dengan do#umen #enyataan yang ada.,pa%ila data dan informasi ini tida# %enar dan atau tida# sesuai dengando#umen#enyataan yang ada* #ami %ersedia dinyata#an ditola# untu#memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran se%agai Lem%aga Penyiaran S&asta
+asa Penyiaran )adio +asa Penyiaran Tele/isi *. (* pilih salah satu )
__________* __________233___
Pemohon*
-. tana tan!an-. stempel " #ap perusahaan-. bermeterai #ukup
________________ ( nama jelas )
________________ ( jabatan )
7
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 14/25
( Kop Surat Perusahaan Pemohon )
S0),T P;)N',T,,NNomor: <<<<<<<...
'ang %ertanda tangan di %a&ah ini*
Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas )
+a%atan : Dire#tur 0tama PT_______________________ ( sebutkan sesuai akta )
,lamat : ________________________ ( sebutkan alamat )
%ertinda# untu# dan atas nama PT __________________________________* dalam rang#amemenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin PenyelenggaraanPenyiaran %agi PT_______________________________ se%agai Lem%aga Penyiaran S&asta
+asa Penyiaran )adio atau +asa Penyiaran Tele/isi*. (* pilih salah satu ) dengan inimenyata#an :
1. Sanggup untu# mematuhi Pedoman Perila#u Penyiaran dan Standar ProgramSiaran =P!SPS> dalam penyelenggaraan penyiaran PT.
___________________________
2. "ersedia menerima segala #onse#uensi hu#um apa%ila dalampenyelenggaraan penyiaran terse%ut melanggar #etentuan dalam PedomanPerila#u Penyiaran dan Standar Program Siaran.
Demi#ian surat pernyataan ini di%uat dalam #eadaan sehat dan tanpa te#anan ataupa#saan dari piha# manapun.
__________* __________ 233_
'ang mem%uat pernyataan
- tana tan!an- stempel #ap perusahaan- bermeterai #ukup
________________ ( nama jelas )
8
FORMULIR RS-3
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 15/25
________________ ( jabatan )
KOMISI PENYIARAN INDONESIAD,;),? __________ (sebutkan provinsi)
@?;@$ LISTA;)IBI$,SI ,D(INIST),TIB $;L;NC$,P,N D$0(;NP;)(?N,N IEIN P;N';L;NCC,),,N P;N'I,),N
L;(",C, P;N'I,),N SF,ST,
1. Nama Perusahaan : .........................................................................
2. ,lamat : ..................................................................................................................................................
. Surat Permohonana. Nomor : .........................................................................
%. Tanggal : .........................................................................9. +asa Penyiaran : )adio Tele/isi* (* pilih salah satu)
. Diterima $PID tanggal : .........................................................................
5. Tanggal /eriG#asi : .........................................................................
6. Pela#sana /eriG#asi : .........................................................................
N.D$0(;N
',NC DI(INT, DIS',),T$,N
$)IT;)I, A;)IBI$,SI,D(INIST),TIB
S;S0,I$)IT;)I,
$;L;NC$,P,N
$;T;),NC,N
', TID,$
I. PERSYARATANADMINISTRATIF
1. SuratPermohonanIzinPenyelenggaran Penyiaran
a. Di%uatmengguna#an#ertas %er #opperusahaan y%s.
%. Ditu-u#an#epada :1> $etua $PID
$PI
2> (enteri$omuni#asi
H
H
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
93
FORMULIR P2-S
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 16/25
danInformati#a
J. "ernomor surat*%ertanggal K%erstempel
perusahaand. Su%stansi sesuai
dengan Jontohformulir )S!1.
e. "ermeterai Ju#up
H
H
H
H
N.D$0(;N
',NC DI(INT, DIS',),T$,N
$)IT;)I, A;)IBI$,SI,D(INIST),TIB
S;S0,I$)IT;)I,
$;L;NC$,P,N
$;T;),NC,N
', TID,$
2. Data danInformasiPerusahaanPemohon=Bormulir )S!2>.
a. Di%uatmengguna#an#ertas %er #opperusahaan
%. Bormat sesuaiJontoh formulir)S!2.
J. Telah diisi leng#apsesuai#apasitasnya =LP%aru atau LP yangsudah %ersiaran>
d. Ditanda tanganioleh yg %erha#
e. "ermeterai Ju#up
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
. SuratPernyataan$esanggupan(emenuhiPedomanPerila#uPenyiaran danStandarProgram Siaran
=P!SPS>.
a. Di%uatmengguna#an#ertas %er #opperusahaan y%s.
%. "ernomor surat*%ertanggal K%erstempelperusahaan
J. Ditanda tangani
oleh yang %erha#d. Su%stansi
pernyataan sesuaidengan form )S!
e. "ermeterai Ju#up
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
II. PERSYARATAN LEGAL FORMAL
1. ,#te PendirianPerusahaandan
peru%ahannya
a. Di%uat dihadapannotaris* pemohon%erstatus &arga
negara Indonesia=FNI>
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
91
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 17/25
%. "er%entu# %adanhu#um Indonesiayang %idangusahanya hanyamenyelenggara#a
n -asa penyiaranradio atautele/isi
J. (odal a&alseluruhnyadimili#i oleh&arga negaraIndonesiadanatau %adanhu#um Indonesia.
H H
92
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 18/25
N.D$0(;N
',NC DI(INT, DIS',),T$,N
$)IT;)I, A;)IBI$,SI,D(INIST),TIB
S;S0,I$)IT;)I,
$;L;NC$,P,N
$;T;),NC,N
', TID,$
2. SuratPengesahan"adan ?u#umatau telahterdaftar padainstansi yang%er&enang
a. ,tas namaperusahaan y%s.
%. Data sesuaidengan yangtertera padalampiran suratpermohonanlainnya.
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
. Surat I-in 0saha
dari instansiyang%er&enang
a. ,tas nama
perusahaan y%s.%. Data sesuaidengan yangtertera padalampiran suratpermohonanlainnya
J. "idang usaha -asapenyiaran radioatau tele/isi
d. "elum ha%ismasa %erla#unya.
H
H
H
H
H
H
H
H
leng#ap tida# leng#ap
9. Surat$eteranganDomisiliPerusahaanatau Surat Izin
Tempat 0saha +enis 0ndang!undangCangguan =?>
a. ,tas namaperusahaan y%s.
%. ,lamat domisili tempat usahasesuai denganalamat yangtertera pada suratpermohonan
J. ? %angunanmenarapemanJar=apa%ila lo#asi
%er%eda>d. "elum ha%is
masa %erla#unya.
H
H
H
H
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
. Nomor Po#o#Fa-i% Pa-a#=NPFP>
a. ,tas namaperusahaan y%s.
%. NPFP sesuaidengan yangtertera padalampiran suratpermohonanlainnya
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
9
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 19/25
99
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 20/25
N.D$0(;N
',NC DI(INT, DIS',),T$,N
$)IT;)I, A;)IBI$,SI,D(INIST),TIB
S;S0,I$)IT;)I,
$;L;NC$,P,N
$;T;),NC,N
', TID,$
5. Daftar Susunan$epemili#an(odal ,&al danJopy $TP y%s.
a. Pemili# modala&al sesuaidengan yangtertera pada a#tependirianperusahaan danperu%ahannya
%. (enerang#anmodal a&aldimili#i oleh FNI
atau %adanhu#um Indonesiayang seluruhsahamnya dimili#iFNI
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
III. STUDIKELAYAKAN
1. ,spe#PendirianLem%agaPenyiaran
"erisi uraianmengenai :
a. Latar %ela#ang*ma#sud* tu-uan*
/isi dan misi%. Cam%aran umum
renJana #er-a =lima> tahun#edepan.
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
2. ,spe#Perseroan
"erisi uraianmengenai :
a. $epemili#anperusahaan
%. Permodalanperusahaan
J. Pen-elasan ada
tida#nya mediaJeta# danataumedia ele#troni#yang sudahdimili#i.
H
HH
H
HH
leng#ap
tida# leng#ap
. ,spe# ProgramSiaran
"erisi uraianmengenai :
a. Segmentasipendengar ataupenonton danproye#sipertum%uhan =lima> tahun#edepan
H
HH
H
HH
leng#ap
tida# leng#ap
9
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 21/25
%. Bormat siaranJ. $omposisi siarand. +ad&al program
siaran pola aJarasiaran
e. (ateri siaranf. Daya saing
=#eunggulan danper%edaanterhadappesaing>.
HH
HH
95
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 22/25
N.D$0(;N
',NC DI(INT, DIS',),T$,N
$)IT;)I, A;)IBI$,SI,D(INIST),TIB
S;S0,I$)IT;)I,
$;L;NC$,P,N
$;T;),NC,N
', TID,$
9. ,spe# Te#nis "erisi uraianmengenai :
a. 0sulan saluranfre#uensi #anal%eri#ut #onturdiagramnya
%. Cam%ar tataruang studioprodu#si danstasiun pemanJar
J. Cam%ar petalo#asi studio danstasiunpemanJar
d. Daftar in/entarissarana danprasarana yanga#an diguna#anserta perhitungan%iayain/estasinya
e. Daftar in/entarisperalatan
produ#si* -umlahdan -enisnyaserta perhitungan%iayain/estasinya
f. Daftar in/entarisperalatantransmisi* -umlahdan -enisnyaserta perhitungan%iayain/estasinya
g. SpesiG#asi te#ni#
dan sistemperalatan yangdiguna#an
h. Cam%ar diagram%lo# sistem#onGgurasiperalatan yangdiguna#an
i. Peta &ilayah -ang#auan siaran
-. Peta &ilayahlayanan siaran
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
96
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 23/25
. ,spe#$euangan
"erisi uraianmengenai :
a. )enJana #iner-aarus #euangan tahun #edepan
=Jasho& KneraJa>
%. Proye#sipendapatan
J. ,nalisa )asio$euangan.
H
HH
H
HH
leng#ap
tida# leng#ap
97
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 24/25
N.D$0(;N
',NC DI(INT, DIS',),T$,N
$)IT;)I, A;)IBI$,SI,D(INIST),TIB
S;S0,I$)IT;)I,
$;L;NC$,P,N
$;T;),NC,N
', TID,$
5. ,spe#(ana-emen
"erisi uraianmengenai :
a. Stru#turorganisasi danuraian tata #er-a
%. SD( dan#eahliannya
J. Susunan dannama penguruspenyelenggara
penyiarand. Daftar ri&ayathidupPenanggung
+a&a% Siaran danfoto#poi $TP y%s.
e. Sistimpengga-ian*lem%ur* %onus*insentif dantun-anganlainnya
f. ,nalisis SFT
=#e#uatan*#elemahan*peluang dananJaman>.
H
HH
H
H
H
H
HH
H
H
H
leng#ap
tida# leng#ap
$esimpulan :................................................................... berisi uraian tentan! suah len!kap ataubelum len!kapn'a berkas permohonan. +pabila belum len!kap jelaskan apa sajakekuran!ann'a. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....
.........................................................................................................................................
....
__________________* __________ 233_ 'ang mela#u#an /eriG#asi*
(tana tan!an)
............................................(sebutkan nama jelas)
98
8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 25/25
(engetahui dan menyetu-ui
,nggota $omisi Penyiaran Indonesia Daerah ___________________ (sebutkan provinsi)
(Ketua atau +n!!ota 'an! bertan!!un! ja,ab i ian! Periinan)
(tana tan!an)
............................................(sebutkan nama jelas)
3