PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)PENGURUS KABUPATEN PEKALONGAN

Jl. Mandurorejo No. 19 Kajen Telp. (0285) 381735

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRIIsilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI

NPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota :

1. Nama Lengkap :

2. : 1 Laki-Laki 2 Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………Tgl Bln Tahun

4. : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha

6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME

5. Alamat : …………………………………RT:..... RW:.... Desa/Kel:...................

Kecamatan :…………………….………… Kab/Kota : ………..………………..

Propinsi :........................................................................

6. Kode Pos :

7. No. Telepon :

8. No. HP :

9. : 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3

4 S-1 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAHUIKETERANGAN KERJA10. Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………………………

11. : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah

3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU

6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan

9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel

12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar

15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD

18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A

21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan

24 Dosen 25 Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas :Tgl Bln Tahun

13. : 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS

14. : 1 II-A 2 II-B 3 II-C 4 II-D

5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D

9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D

13 IV-E 14 NON PNS

15. Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2

1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3

16. : 1 Negeri 2 Swasta

17. Mengajar / Bidang Studi : …………………………………………………………………….

………………………, ……………………………………Foto Yang Bersangkutan,3 x 4

…………………………………………

Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;

Jenis Kelamin *)

Agama *)

Ijazah *)

Tugas *)

Status PNS *)

Golongan *)

Tempat Mengajar *)

Status Sekolah *)