FORMULIR
1
Saya yang bertanda tangan di bawah ini; Nama : AMRULLAH, ST Jabatan : Direktur Utama Bertindak untuk dan atas nama : PT. PRATAMA GODEAN JAYA Alamat : Jl. Karaeng Bonto Tangnga II No. 4 F Makassar No.Telpon : 0411-860364 No. Fax : 0411-860364 E-mail : [email protected] menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1 2 3 4 5 6 7 saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; data -data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut : UNTUK BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No. 14 tanggal 9 Mei 2007, No. 29 tanggal 24 Juni 2008 dan No. 01 tanggal 07 April 2014 notaris Lily Inaco, SH, Notaris di Makassar. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : " saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I "). salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam;
-
Upload
amrullah-st -
Category
Documents
-
view
3 -
download
0
description
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Transcript of FORMULIR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : AMRULLAH, ST
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. PRATAMA GODEAN JAYA
Alamat : Jl. Karaeng Bonto Tangnga II No. 4 F
Makassar
No.Telpon : 0411-860364
No. Fax : 0411-860364
E-mail : [email protected]
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1
2
3
4
5
6
7
saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
data -data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
UNTUK BADAN USAHA
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No.
14 tanggal 9 Mei 2007, No. 29 tanggal 24 Juni 2008 dan No. 01 tanggal 07 April 2014 notaris Lily Inaco, SH,
Notaris di Makassar.
saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
sebagai berikut : " saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ").
salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam;
