Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : AMRULLAH, ST

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk

dan atas nama : PT. PRATAMA GODEAN JAYA

Alamat : Jl. Karaeng Bonto Tangnga II No. 4 F

Makassar

No.Telpon : 0411-860364

No. Fax : 0411-860364

E-mail : pratama_godeanjaya@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1

2

3

4

5

6

7

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung

maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit

dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

data -data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

UNTUK BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No.

14 tanggal 9 Mei 2007, No. 29 tanggal 24 Juni 2008 dan No. 01 tanggal 07 April 2014 notaris Lily Inaco, SH,

Notaris di Makassar.

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis

sebagai berikut : " saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ").

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam;