Kategori : PPIH Propinsi : Kab/Kota :

01-03-2012

Yang terhormat,

Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 2012M/ 1433 H,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan calon petugas kesehatan haji 2012 M/ 1433 H sebagai : PPIH/TENAGATEKNIS KEFARMASIAN

Nomor Registrasi : NR00011080 tempel foto disiniNomor KTP : 3316094804860003Nama : TANTRI RAHATNAWATI YOGATempat Lahir : BLORATanggal Lahir : 08-04-1986Jenis Kelamin : PEREMPUANStatus : BELUM NENIKAHNomor Buku Nikah : -Alamat : JL. GUNUNG WILIS NO.24 BLORAKode Pos : 58211No. Telp. Rumah : 0296-532429No. HP : 085647755334Propinsi : JAWA TENGAHKabupaten/Kota : KAB. BLORANomor Ijazah SD/Setara : 03OAOA0164584Nomor Ijazah SMP/Setara : 03DI0786429Nomor Ijazah SMA/Setara : 03MU0108376Nomor Ijazah Diploma : -Jurusan : -Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -Nomor IJazah S1/Setara : 02100044450K10001234Jurusan : S1 BIDANG FARMASITanggal Dikeluarkan Ijazah : 01-06-2010Nomor IJazah S2/Setara : -Jurusan : -Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -Nomor IJazah S3/Setara : -Jurusan : -Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -Nomor Ijazah Profesi : 02110046933KR0000094Profesi : APOTEKERMelamar sebagai : PPIHTenaga : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

PendidikanPendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG FARMASI

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentangKesehatan HajiApakah pernah mengikuti kegiatan Seminar/Workshop/Simposiumtentang Kesehatan Haji

: TIDAK

Sertifikat Kegawat Daruratan#1 : -#2 : -#3 : -#4 : -#5 : -

Pengalaman sebagai Petugas Kesehatan Haji ArabSaudiPengalaman TKHI (#1) : -

Pengalaman TKHI (#2) : -PPIHPengalaman PPIH (#1) : -Pengalaman PPIH (#2) : -

Pengalaman sebagai TIm Pemeriksa Kesehatan HajiSK TIM Pemeriksa Haji (#1) : -SK TIM Pemeriksa Haji (#2) : -

Pekerjaan SekarangStatus Kepegawaian : -Unit Kerja : -Nama Unit Kerja : -Jenis Jabatan : -Sebagai : -Lama Tugas (Tahun) : -Alamat Unit Kerja : -Telp. Unit Kerja : -Propinsi : -Kabupaten/Kota : -

Mengetahui,

*) Kepala

NIP / NRP :*dilengkapi dengan stempel

Pemohon

TANTRI RAHATNAWATI YOGANIP/NRP :*dilengkapi dengan materai 6000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II7. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM8. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES9. Bagi Pendaftar swasta harus Diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

No Berkas / Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Ketentuan Ketentuan Keterangan

Ada Tidak Sesuai Tidak Sesuai

1. Foto copy KTPdiperbesar 2X

2. Asli print outregistrasi on-line(ditandai denganbarcode) yangtelahditandatanganipelamar danditempel pas fotoberwarna yangterbaru ukuran 4 x6 dan tanda tangandiketahui olehKepala Instansipendaftar

3. Foto Copy IjazahSD /Suratketerangan Hilangdari Kepolisian

4. Foto Copy IjazahSMP /Suratketerangan Hilangdari Kepolisian

5. Foto Copy IjazahSMU /Suratketerangan Hilangdari Kepolisian

6. Fotocopy ijazahPendidikan Tinggiyang dilegalisir dandicap basah sesuaiketentuan KepalaBKN No 11 Tahun2002

7. Foto Copy SKTerakhir dilegalisiroleh KabagTU/KepegawaianInstansi

8. (Bagi Yang SudahMenikah) FotoCopy Buku Nikah

9. KhususDokter/Perawat : -Foto CopySertifikatKegawadaruratanMedik - Foto CopySIP/STR

10. Asli SuratKeteranganBerbadan Sehatterbaru dari DokterPemerintah(minimal diterbitkan

Desember 2011)

11. (Jika Ada) Fotocopy Sertifikat,workshop atauKursus tentangkesehatan haji atauFoto Copy SKSebagai Tim Pemeriksa/Penyelenggara Kesehatan Haji,Legalisir olehKa.BagTU/KepegawaianInstansi

12. Asli Surat Izin dariInstansi (Ttd danCap Basah),Khusus PendaftarSwasta harusdengan Izin KepalaDinas KesehatanKab/Kota

13. (Bagi PetugasWanita) Asli suratketerangan TidakHamil, tandatangan diatasmaterai Rp. 6000

14. Asli suratpernyataan tidak memahrami/dimahrami, tanda tangandiatas materaiRp.6000

15. Asli suratpernyataanBersediaditempatkan sesuaikebutuhan saatoperasional,tandatangan diatasmaterai Rp.6000

16. (Bagi PetugasWanita) Asli suratizin dariSuami/OrangTua/Wali

17. (Khusus PPIHSansur danFarmasi) SuratPernyataan MahirmenggunakanKomputer

18. Asli SuratPernyataan tidakdalam proseshukum

No. Reg Online : NR00011080Tanggal : 01-03-2012

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)