Formulir

Nomor Formulir

/ / /

FORMULIR PENDAFTARANTK & KOBER Khalifah 2012-2013

Harap diisi dengan lengkap dan benar!

I. IDENTITAS

A. IDENTITAS CALON SISWA

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................................................

2. Jenis Kelamin : ..............................................................................................................................

3. Tempat/tanggal lahir : ........................................., ...................................................................................

4. Anak ke : ..................... dari ........ bersaudara.

5. Agama : ..............................................................................................................................

6. Alamat

a. Jalan/Komplek : ..............................................................................................................................

b. Kelurahan : ..............................................................................................................................

c. Kecamatan : ..............................................................................................................................

d. Kota : ................................................................ Kode Pos : ..........................................

e. Propinsi : ..............................................................................................................................

f. Nomor Telepon : ..............................................................................................................................

B. ORANG TUA CALON SISWA

1. Nama Lengkap Ayah : ..............................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ........................................., ...................................................................................

Agama : ..............................................................................................................................

Pendidikan terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D-1 5. D-2

6. D-3 7. S-1 8. S-2 9. S-3 Lain-lain :………..

Nomor HP : ......................................... E-mail ........................................................................

Pekerjaan : Profesi : ................................................. Jabatan ................................................

Nama Instansi tempat bekerja : ..............................................................................................................................

2. Nama Lengkap Ibu : ..............................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ........................................., ...................................................................................

Agama : ..............................................................................................................................


6. D-3 7. S-1 8. S-2 9. S-3 Lain-lain :………..

Nomor HP : ......................................... E-mail ........................................................................

Pekerjaan : Profesi :.................................................. Jabatan ................................................


3. Nama Wali (jika ada) : ..............................................................................................................................

Agama : ..............................................................................................................................


6. D-3 7. S-1 8. S-2 9. S-3 Lain-lain :………..

Nomor HP : ......................................... E-mail ........................................................................

Pekerjaan : Profesi : .................................................Jabatan .................................................


Hubungan Dengan Siswa : ..............................................................................................................................

4. Alamat Orang Tua / wali siswa : ..............................................................................................................................

Pendaftaran Siswa Baru TK & Playgroup Khalifah 2012 -2013 - 1 -

Data ini akan digunakan sebagai data base pribadi siswa dalam keperluan Tes Kematangan Sekolah. Harap diisi dengan lengkap dan benar.

II. KEADAAN KELUARGA

No. NamaHubungan dengan

calon siswaJenis

kelaminUmur Pendidikan

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

FORMAL

No Sekolah Nama Sekolah Dari tahun s/d tahun Keterangan

1. Play Group

2. TK

3.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Bagaimanakah kondisi kehamilan Ibunda selama mengandung Ananda?

Tidak ada masalah

Sedikit bermasalah, Jelaskan ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Bermasalah, Jelaskan __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Ketika lahir Ananda

Sudah cukup bulan

Prematur, Jelaskan penyebabnya

Ananda dilahirkan melalui proses

Spontan/ Normal

Operasi

Alat bantu (Vakum, induksi, dll) , Jelaskan

Apakah setelah dilahirkan, Ananda melalui masa perawatan tertentu?

Ya, Jelaskan (jenis perawatan, penyebab, lamanya)____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Tidak

V. RIWAYAT KESEHATAN


Ananda tergolong anak yang

Sering sakit

Jarang sakit

Sangat jarang sakit

Apa jenis penyakit yang sering diderita Ananda? Jelaskan

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Apakah Ananda pernah mengalami sakit yang cukup parah?

Ya Jelaskan _______________________________________________________________________________

Tidak

Apakah Ananda pernah mengalami kecelakaan/ cedera ?

Ya Jelaskan _______________________________________________________________________________

Tidak

Apakah Ananda pernah menjalani operasi?

Ya Jelaskan _______________________________________________________________________________

Tidak

Apakah sampai saat ini Ananda memiliki penyakit yang memerlukan perhatian khusus?

Ya Jelaskan (Jenis penyakit, sejak kapan, penyebab, usaha yang sedang dilakukan)

______________________________________________________________________________________

Tidak

VI. PERKEMBANGAN MOTORIK DAN POLA MAKAN

Apakah Ananda mengkonsumsi ASI?

Ya, selama _____________bulan/tahun, dengan hisapan yang kuat/ lemah (coret yang tidak sesuai)

Tidak, Jelaskan mengapa _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Apakah selain mengkonsumsi ASI Ananda juga mengkonsumsi susu formula?

Ya, sejak usia____________bulan/tahun, dengan hisapan yang kuat/ lemah (coret yang tidak sesuai)

Tidak

Apakah Ananda melewati fase-fase perkembangan berikut ini? (tandai setiap fase yang dilewati Ananda)

Berguling , pada usia

Duduk, pada usia

Merangkak, pada usia

Berdiri , pada usia

Berjalan , pada usia

Pada saat ini, Ananda sudah dapat melakukan aktivitas (coret yang tidak sesuai)

Berlari, dengan lancar / terkadang masih kurang kontrol/ kurang kontrol sehingga sering jatuh

Melompat, dengan lancar/ terkadang masih kurang kontrol/ kurang kontrol sehingga

mudah jatuh

VII.PERKEMBANGAN BAHASA

Ananda mulai dapat berbicara pada usia ____________________________________________________________

Ananda dapat berbicara dengan jelas pada usia ______________________________________________________

Apakah Ananda memiliki masalah dalam berbicara?

Ya, Jelaskan __________________________________________________________________________________

Tidak

Apakah Ananda saat ini sudah dapat mengutarakan sesuatu dengan jelas?

Ya

Tidak, Jelaskan ________________________________________________________________________________

Apakah Ananda sudah dapat menulis dengan baik?

Ya

Tidak, Jelaskan (kemampuannya saat ini) ____________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________

Apakah Ananda sudah dapat membaca dengan lancar?

Ya

Tidak, Jelaskan (kemampuannya saat ini) ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

VIII. PERKEMBANGAN SOSIAL EMOSI

Ketika memasuki lingkungan baru, Ananda termasuk

Lambat beradaptasi

Butuh waktu untuk beradaptasi

Cepat beradaptasi

Ananda termasuk anak yang

Perlu didorong

Punya inisiatif

Ananda termasuk anak yang

Pendiam

Aktif berbicara

Tidak tentu, Jelaskan_____________________________________________________________________________

Dalam bermain, ananda seringkali terlibat dalam

Kegiatan yang sifatnya individual (bermain sendiri)

Kegiatan yang sifatnya berkelompok (bermain bersama teman-teman)

Kombinasi keduanya

Permainan apa yang paling disukai oleh Ananada? Jelaskan _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Apakah Ananda termasuk anak yang dapat mengungkapkan perasaannya dengan baik?

Ya

Kadang-kadang, tergantung situasi . Jelaskan _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Tidak, Jelaskan _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Apakah Ananda memiliki kecenderungan tempertantrum (misal : menangis berguling-guling) ?

Ya, Jelaskan ___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Tidak

IX. PERILAKU DAN KEMANDIRIAN

Apakah Ananda dapat melakukan suatu kegiatan dalam rentang waktu tertentu?

Ya, berapa lama ? _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Tidak (sangat mudah berganti kegiatan dalam waktu yang relatif singkat). Berapa lama kira-kira Ananda

dapat melakukan suatu kegiatan?

Menurut Ibunda/ Ayahanda, apakah Ananda menunjukkan perilaku aktif yang berlebihan?

Ya, Jelaskan perilakunya ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Tidak

Apakah Ibunda/ Ayahanda merasa bahwa Ananda memiliki kecenderungan untuk gelisah atau terus

bergerak pada saat melakukan kegiatan yang membutuhkan konsentrasi?

Ya, Jelaskan __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Tidak

Apakah Ibunda/ Ayahanda merasa bahwa Ananda mudah teralihkan perhatiannya pada hal-hal yang

ada disekitarnya meskipun ketika Ananda sedang melakukan kegiatan yang ia sukai?

Ya, Jelaskan __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Tidak


Menurut Ibunda/ Ayahanda, apakah Ananda memiliki perilaku impulsif (contoh : tidak dapat menunggu giliran)

Ya, jelaskan __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Tidak

Apakah Ananda dapat mendengarkan dengan seksama ketika Ibunda/ Ayahanda sedang menyampaikan sesuatu?

Ya, Jelaskan__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Tidak

Apakah saat ini Ananda sudah dapat melakukan aktivitas dibawah ini (beri tanda yang sesuai dan coret yang tidak perlu)

Mandi, dengan bantuan/ tanpa bantuan

Makan, dengan bantuan/ tanpa bantuan acak-acakan/ tanpa bantuan rapi

Memakai baju, dengan bantuan/ tanpa bantuan

Memakai celana, dengan bantuan/ tanpa bantuan

Mengenakan kaus kaki, dengan bantuan/ tanpa bantuan

Mengenakan sepatu, dengan bantuan/ tanpa bantuan

Sehari-hari Ananda diasuh oleh

Ibunda/Ayahanda/ keduanya secara bergantian (coret yang tidak sesuai)

Pengasuh

Bergantian antara Ibunda, Ayahanda, dan pengasuh

Pada malam hari Ananda tidur dengan

Ibunda/ Ayahanda/ Keduanya (coret yang tidak sesuai)

Pengasuh

Tidak tentu, Jelaskan

Uraikan pendapat Ibunda/ Ayahanda mengenai karakterisitik positif dan negatif yang menonjol pada Ananda

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


DATA WAWANCARA CALON ORANG TUA

Data ini digunakan untuk bahan Tes Wawancara Calon Orang Tua Siswa. Harap diisi dengan lengkap dan benar.

Ayah Ibu

Status Rumah t inggal (ber i gar is bawah)

Mil ik sendir i , kontrak/sewa, orangtua, dinas, la in- la in.

Mil ik sendir i , kontrak/sewa, orangtua, dinas, la in- la in.

Penghasi lan per bulan

Jarak rumah t inggal dengan tempat bekerja

Kira-kira ………………… Km Kira-kira ………………… Km

Pergi ke tempat bekerja dengan …… (beri gar is bawah)

Berjalan kaki , kendaraan umum, kendaraan pr ibadi roda dua, kendaraan pr ibadi roda empat

Berjalan kaki , kendaraan umum, kendaraan pr ibadi roda dua, kendaraan pr ibadi roda empat

Asal daerah (suku bangsa)

Bahasa sehari -har i

Pendidikan Agama

Kemampuan membaca Al Quran ( l ingkari yang sesuai)

Lancar , lancar tanpa ta jwid, biasa , terbata-bata , belum dapat membaca

Lancar , lancar tanpa ta jwid, biasa , terbata-bata , belum dapat membaca

Pernah Haji / Umrah

Aktivi tas Organisasi Is lam / Majl is Ta’l im / Masj id

Buku/Majalah/Surat kabar/ tabloid Is lam yang biasa dibacaTokoh Is lam (Nasional dan Internasional) yang dikagumi

Latar Belakang 1. Alasan Bapak/Ibu memasukkan anak ke TK & KB Khalifah

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

……….

2. Harapan Bapak/Ibu dari pendidikan di TK & KB Khalifah ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

……….

3. Usulan Bapak/Ibu untuk kemajuan TK & KB Kalifah……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

……….

Bogor, _____________________Calon Orangtua/Wali siswa TK & PG Khalifah

_______________________Nama Jelas


Formulir

Documents

Transcript of Formulir