FORMULARIUM2012(1)

PeresepanMaksimal

DPHO 20121 OBAT SUSUNAN SYARAF, OTOT, & RANGKA1.1 Analgesik Non Narkotik1.1.1 Analgesik - Antipiretik

1 Asam asetil salisilat (asetosal) 30 tab/bln Asetosal OGB DPHO, MANLAKTablet 100 mg Astika (4,8) Ikap DPHO

Aptor (4) Nich DPHO

2 Asam asetil salisilat (asetosal) 15 tab/kasus Asetosal Phap DPHOTablet 500 mg

3 Fenilbutazon Fenilbutazon OGB DPHOTablet salut 200 mg

4 Metampiron (antalgin) 15 tab/kasus Antalgin (10) OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg

5 Metampiron (antalgin) 3 amp/hari Novalgin Aven DPHOInjeksi 250 mg/ml

6 Metampiron Novalgin (5) Aventis NON DPHOSirup 50 mg/ ml Btl @ 60 ml

7 Metampiron Novalgin (5) Aventis NON DPHODrop 500 mg/ ml Btl @ 10 ml

8 Parasetamol Paracetamol OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg

9 Parasetamol 2 btl/kasus Paracetamol OGB DPHO, MANLAKSirup 120 mg/5ml

FORMULARIUM RSUP Dr. KARIADI EDISI BULAN AGUSTUS 2012

Nomor Kelas

Terapi

Nomor Urut Obat

Sub Kelas Terapi, Nama Generik & Restriksi penggunaan Nama Dagang Pabrik Ket

Btl @ 60 ml

10 Parasetamol Moretic (5) Gracia NON DPHODrop 60 mg/ 0,6 ml Tempra (2) Taisho NON DPHO Btl @15ml

11 Parasetamol Paracetamol Drop OGB DPHO, MANLAKDrop 100 mg/ml

12 Parasetamol Dumin (2,5) Actavis NON DPHORectal tube 125 mg/2,5 ml & 250 mg/4 ml

13 KombinasiParasetamol 500mg Sistenol (10) Dexa NON DPHO + N- Acetylcysteine 200mgTablet

14 Parasetamol Farmadol (1,2,8,10) Fahreinheit NON DPHOInfus 1 gr Tamolive (1,2,3,8,10,14) Kalbe NON DPHO

15 Ketorolak Tromethamin 9 amp/hari Ketorolac OGB DPHO, MANLAK

Injeksi im/iv 10 mg/ml Scelto (10,13) Phar DPHO

Untuk nyeri berat (standar visual analog Torasic (10, 2,3) Dank DPHOscore 6-10) dan nyeri post operatif

16 Ketorolak Tromethamin 3 amp/hari Ketorolac OGB DPHO, MANLAK

Injeksi im/iv 30 mg/ml Latrol (2.10) Dexa DPHOUntuk nyeri berat (standar visual analog Torasic (2,3,10) Kalb DPHOscore 6-10) dan nyeri post operatif

17 Ketorolak Ketorolac OGB DPHOtablet 10 mg Ketorolac Nove (8) Nove DPHOUntuk nyeri berat (standar visual analog Farpain (8,10) Prat DPHOscore 6-10) dan nyeri post operatif

18 KombinasiMetampiron 500 mg Hedix (8) Sandoz NON DPHO+ Diazepam 2 mg Metaneuron (13) Phapros NON DPHO

Kaplet

1.1.2 Antiinflamasi non steroid, antipirai

19 Alopurinol 90 tab./bln Allopurinol (8) OGB DPHO, MANLAKTablet 100 mg

20 Alopurinol 30 tab./bln Allopurinol OGB DPHO, MANLAKTablet 300 mg

21 Asam Mefenamat Asam Mefenamat OGB DPHO

Kapsul 250 mg

22 Asam Mefenamat Asam Mefenamat (8,10) OGB DPHOTablet 500 mg

23 Asam Mefenamat Pondex Dexa DPHOSuspensi 50 mg/5 ml Btl @ 60 ml

24 Colchisin Recolfar (10) Fahrenheit NON DPHO, MANLAKTablet 500 mg

25 Ibuprofen Ibuprofen (8) OGB DPHO, MANLAK

Tablet 200 mg & 400 mg

26 Ibuprofen 1 btl/kasus Ibuprofen OGB DPHO

Sirup 100 mg/ 5 ml Btl @ 60 ml

27 Ibuprofen 1 btl/kasus Ibufenz Kalb DPHO

Sirup 100 mg/ 5 ml Btl @ 100 ml

28 Ibuprofen 1 btl/kasus Ibuprofen OGB DPHO

Sirup 200 mg/5ml Btl @ 60 ml

29 Ibuprofen Proris Supp (5) Pharos NON DPHO

Supp 125 mg

30 Probenesid Probenid (10) Dexa DPHOTablet 500 mg

31 Tinoridin Hidroklorida Nonflamin (2,3,8,13) Takeda NON DPHOKapsul 50 mg

1.1.3 Antireuma

32 Diklofenak kalium Xflam (2.13) Combiphar NON DPHOTablet EC 25 mg Cataflam (8,10) Novartis NON DPHO

33 Diklofenak kalium Cataflam (8,10,13,16) Novartis NON DPHOTablet EC 50 mg Cataflam D (8,10) Novartis NON DPHO

34 Kalum Diclofenac Cataflam Fast (8) Novartis NON DPHOSacchet 50 mg

35 Diklofenak natrium Na Diklofenak (10) OGB DPHO, MANLAKTablet EC 25 mg & 50 mg

36 Diklofenak natrium Voltaren SR (8) Novartis NON DPHO

Tablet SRC 75 mg

37 Diklofenak natrium Voltaren R 100 (8) Novartis NON DPHOTablet 100 mg

38 Diklofenak natrium Voltaren (8) Novartis NON DPHO

Supp 50 mg

39 Dexketoprofen Ketesse (8,13) Ferron NON DPHOTablet 25 mg

40 Dexketoprofen Ketese (1,3,8,13) Ferron NON DPHOInjeksi 50 mg/ 2 ml

41 Ketoprofen Ketoprofen OGB DPHOTablet 50 mg Kaltrofen (8) Kalb DPHO

42 Ketoprofen Ketoprofen (8) OGB DPHO, MANLAKTablet 100 mg Kaltrofen (2,3) Kalb DPHO

43 Ketoprofen 6 supp/kasus Kaltrofen (2,8) Kalb DPHO, MANLAK

Supp 100 mg Profenid (1) Aven DPHOUntuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

44 Ketoprofen Ketoprofen (8) OGB DPHO

Injeksi 100 mg/2 ml, amp

45 Celecoxib Celebrex (8,10) Pfizer NON DPHO

Tablet 100 mg & 200 mg

46 Parecoxib sodium Dynastat (1,2,10) Pfizer NON DPHO

Injeksi 40mg

47 Etericoxib Arcoxia 60 (2,8,10) MSD NON DPHOKapsul 60 mg

48 Meloksikam 30 tab/bulan Meloxicam OGB DPHO, MANLAK

Tablet 7,5 mg & 15 mg

49 Meloksikam 10 supp/kasus Mexpharm (8) Dank DPHO

Supp 15 mg

Untuk nyeri post operatif

50 Meloksikam Movi-cox (8) Boeh DPHO

Injeksi 15 mg/amp

51 Piroksikam 30 tab./bln Piroxicam OGB DPHO

Kapsul 10 mg

Untuk artritis berat

52 Piroksikam Max 7 hr Piroxicam OGB DPHO

Kapsul 20 mg

Untuk artritis berat yang tidak respon dengandosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan maintenance 10 mg atau obat artritis lain.PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

53 Piroksikam Feldene (2,8) Pfizer NON DPHOGel 0,5%Tube 15 g

54 Glukosamin sulfat Mediflex cream (2,8) Kalbe NON DPHOCream 10%Tube 30 g

55 Kombinasi :Glukosamin 500 mg Viostin X (2,8,10) Pharos NON DPHO + Kondroitin 200 mg Oste Forte (2) Soho NON DPHOTablet

56 Ekstrak rosa kanina I-Flex (2) Phapros NON DPHOCream

57 Kombinasi :N-acetylglucosamin Fitajoint plus (10) Combiphar NON DPHO + aloe vera + vitamin E + lavender oil

58 Hyaluronic Acid Hyalgan (10) Combiphar NON DPHOSyringe 20mg/ml Durolane (2,10) Kalbe NON DPHO

59 Allevyn Allevyn plus (2) Kalbe NON DPHO

60 Hidrogel Intrasite (2) Kalbe NON DPHO Gel

61 Hyalonat acid cream Ialuset (2,10) Dipa NON DPHO

Cream

62 Diacerein Artrodar (10) Combiphar NON DPHOTablet 50 mg

1.2 Analgesik–Narkotik

63 Fentanyl Sitrat 5 amp/kasus Fentanil John (1) Jansen DPHOInjeksi im/iv 50µg/ml amp.2 ml & 50µg/ml amp.10 mluntuk nyeri kronik berat yang tidakdapat diatasi dengan analgetik non narkotikpada waktu pembedahan

64 Fentanyl Durogesic John (1,2,8,10) Jansen DPHOPatch 12,5 mg & Patch 25mg & Patch 50 mguntuk pasien yang menderita nyeriberat karena kanker dimana pasien tidakmemungkinkan untuk diberikan analgesiksecara oral

65 Morfina HCl/Sulfat 1 amp/hari Morfin (1,10) Mbfa DPHO, MANLAKInjeksi im/iv/sk 10 mg/ml untuk nyeri akut berat yang tidak dapatdiatasi dengan analgetik non narkotik

66 Morfina HCl/Sulfat 60 tab./bln MST Continus (3,8) Mbfa DPHO, MANLAKTablet 10 mguntuk nyeri kronik berat pada kanker

67 Morfina HCl/Sulfat 60 tab./bln MST Continus (3,8) Mbfa DPHOTablet 15 mguntuk nyeri kronik berat pada kanker

68 Morfina HCl/Sulfat 60 tab./bln MST Continus (8) Mbfa DPHOTablet 30 mguntuk nyeri kronik berat pada kanker

69 Pethidina hidroklorida 2 amp/hari Pethidin Kifa (1) Mbfa DPHO, MANLAK

Injeksi im/sk/iv lambat 50 mg/ml SF,

Hanya untuk severe acute pain (nyeri akutberat) yang tidak respon dengan pemberiananalgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

70 Sufentanil 10 vial/kasus Sufenta (1) Jansen DPHO, MANLAKInjeksi 5 µg/ml amp 10 mlUntuk analgesik pada induksi anestesi umum

71 Tramadol Hidroklorida 10 kaps/ 3 hari Tramadol OGB DPHOKapsul 50 mg Dolgesix 50 (8) Mers DPHOUntuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

72 Tramadol Hidroklorida Tramal (10) Pharos NON DPHOTablet retard 100 mg

73 Tramadol Hidroklorida Tramal (8,10) Pharos NON DPHOSupp 100 mg

74 Tramadol Hidroklorida Tramadol OGB NON DPHOInjeksi 50 mg/ml, ampul 1 ml 5 amp/hari Simatral Ethi DPHOUntuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

75 Tramadol Hidroklorida 5 amp/hari Tramadol OGB DPHOInjeksi im/iv/infus iv 50 mg/ml ampul 2 mlUntuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

76 KombinasiParasetamol 500 mg Coditam (2,8,10) Kimia Farma DPHO+ Kodein 30 mgTablet

77 KombinasiParacetamol 325 mg Ultracet (2,3,8,10) yansen NON DPHO + Tramadol 37,5 mg Zaldiar (10,13) Pharos NON DPHO

Tablet

1.3 ANESTETIK1.3.1 Anestetik local

78 Bupivakain Hidroklorida epidural Marcain epidural (1) Ethica NON DPHO, MANLAKInjeksi pv 0,50% , vial 20 ml

79 Bupivakain Hidroklorida spinal Marcain spinal (1) Ethica NON DPHOInjeksi 0,5% ampul 4 ml Buvanest spinal (1) Kalbe NON DPHO

80 Lidokaina hidroklorida Lidocain HCl (1,10) Phapros NON DPHO, MANLAKInjeksi iv 2% , amp 2 ml

81 Lidocain Xylocain (1) Ethica NON DPHOEpidural

82 Levobupivacaine Chirocaine (1) Abbott NON DPHO

83 Midazolam 3 amp/kasus Hipnoz (1,3,10) Phar DPHO, MANLAKInjeksi 5 mg/5 ml amp Fortanest (1,10) Kalb DPHOUntuk pre medikasi sebelum induksi anestesidan maintenance selama anestesi umum

84 Midazolam 1 amp/kasus Hipnoz (3,10) Phar DPHO, MANLAKInjeksi 15 mg/3 ml amp Fortanest (1) Kalb DPHOUntuk pre medikasi sebelum induksi anestesidan maintenance selama anestesi umum

85 Ropivakain HCl Naropin Epidural (1) Ethica NON DPHOInjeksi 7,5 mg/ml, ampul 20 ml

86 Lidokaina HCl 20 mg Pehacain (1,2) Phapros DPHO, MANLAK+ Adrenalin 12,5 µgInjeksi, ampul 2 ml

1.3.2 Anestetik umum dan Oksigen

87 Nitrogen Oksida NO2 (1) AGI NON DPHO, MANLAKi.h. gas dalam tabung, 15 kg & 25 kg

88 Oksigen O2 (1) AGI NON DPHO, MANLAKi.h., gas dalam tabung 1 / 2 / 6 m3

89 Etomidate Etomidate (1) B braun NON DPHO

90 Enflurane Ethrane (1) Abbott NON DPHO, MANLAKCairan, Compund (1) Fahrenheit NON DPHO btl @ 250 ml

91 Halothane Halothane (1) Dexa Medica NON DPHO, MANLAKCairan, btl @ 50 ml, 250 ml

92 Isoflurane Isofluran (1) Dexa Medica NON DPHO, MANLAKCairan, Terral (1) Fahrenheit NON DPHO btl @ 250 ml

93 Ketamina hidroklorida Ketamin Hamelm (1) Combiphar NON DPHO, MANLAKInjeksi 50 mg/ml,

94 Ketamina hidroklorida Ketalar (1) Pfizer NON DPHO, MANLAKInjeksi 100 mg/ml,

95 Thiopental natrium Penthotal (1) Transfarma NON DPHO, MANLAKSerbuk injeksi iv 500 mg & 1000 mg (dila-rutkan dlm 20 ml air injeksi)

96 Propofol Lipuro (1) B braun NON DPHO, MANLAKFresofol (1) Fresenius NON DPHO

97 Sevoflurane Sojourn (1) Fahranheit NON DPHOCairan, Sevorane (1) abbott NON DPHO btl @ 250 ml

98 Desflurane Suprane (1) Kalbe NON DPHO

99 Dexmedetomidine Precedex (1) Hospira NON DPHOInjeksi 50 mcg/ml

1.4 ANTI EPILEPSI, ANTI KONVULSI

100 Diazepam Diazepam OGB NON DPHO, MANLAKTablet 2 mg Valdimex (8) Mers NON DPHO

101 Diazepam Diazepam Infa DPHO, MANLAKTablet 5 mg Valdimex (8,11) Mers DPHOHanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang

102 Diazepam 10 amp/kasus Diazepam OGB DPHO, MANLAKInjeksi im/iv 5 mg/ml,amp 2 ml Stesolid (8) Acta DPHOHanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang Valdimex (8,11) Mers DPHO

103 Diazepam 2 tube/hari, bila Stesolid (5,8) Acta DPHO, MANLAKLarutan rectal 5 mg/2,5 ml & 10mg/2,5 ml kejang Trazep (8) Prat DPHO Tube @ 2,5 mlHanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang

104 Diazepam Stesolid sirop (5) Actavis NON DPHOSyr 2mg/5 mlbtl/60 ml

105 Fenitoin natrium Dilantin (8) Pfiz NON DPHO, MANLAKKapsul 30 mg Ikaphen (8) Ikapharmindo NON DPHO

106 Fenitoin natrium 90 kap./bln Phenytoin (8) OGB DPHO, MANLAKKapsul 100 mg Kutoin (3,8) Mers DPHO

107 Fenitoin natrium Dosis awal 10 amp, Phenytoin (8) OGB DPHO, MANLAKInjeksi 100 mg/ 2 ml, ampul dilanjutkan dengan Kutoin (3,8) Mers DPHOUntuk status konvulsivus maintenance

108 Fenitoin natrium 4 amp/hari Dilantin (8) Pfiz DPHOInjeksi 250 mg/5 mlUntuk status konvulsivus

109 Fenobarbital Fenobarbital (8) OGB DPHO, MANLAKTablet 30 mg

110 Fenobarbital Sibital (8) Mersi NON DPHO, MANLAKTablet 100 mg

111 Fenobarbital Sibital (8) Mersi NON DPHO, MANLAKInjeksi im/iv 50 g/ml amp 2 ml

112 Fenobarbital 40 mg/kg/BB Sibital (8) Mers DPHOinj. 200mg/2ml

113 Zonesamide Zonegran (3) Eisai NON DPHOTablet 100mg

114 Gabapentin Gabexal (8) Sand DPHOKapsul 100 mg Alpentin (8) Acta DPHOHanya untuk kasus neuropatic pain

115 Gabapentin Nepatic (10) Dank DPHOKapsul 300 mg Gabexal (8) Sand DPHOHanya untuk kasus neuropatic pain

116 Karbamazepina Carbamazepine OGB DPHO, MANLAKTablet 200 mg Bamgetol (8) Mers DPHO

117 Karbamazepina Tegretol 100 (8) Novartis NON DPHOTablet 100 mg

118 Karbamazepina Tegretol (8) Novartis NON DPHO, MANLAKSyrup 100 mg/ 5 mlBtl @ 120 ml

119 Okskarbazepin Trileptal (8) Novartis NON DPHOKaptab 300 mg Prolepsi (8) Mersi NON DPHO

120 Topiramate Topamax (10) John DPHO

Tablet 25 mg- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali- Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala

121 Valproat natrium 5 btl./bln Depakene (5,8) Abbt DPHO, MANLAKSyrup 250 mg/5 ml btl @ 120 mlUntuk epilepsi umum (general epilepsy)

122 Valproat (divalproat) natrium 60 tab./bln Depakote ER (8) Abbt DPHOTablet 250 mg 90 tab./bln Depakote (8) Abbt DPHO, MANLAKUntuk epilepsi umum (general epilepsy)

123 Valproat (divalproat) natrium 60 tab./bln Depakote ER (8) Abbt DPHOTablet 500 mg Depakote (8) Abbt NON DPHO, MANLAKUntuk epilepsi umum (general epilepsy)

124 Levetiracetam Keppra (8) Inmark NON DPHOTablet 250 mg & 500 mg

125 Pregabalin Lyrica (8) Pfizer NON DPHOTablet 50 mg & 75 mg & 150 mg

126 Lamotrigin Lamictal (8) Glaxo NON DPHOTablet 100 mg

1.5 ANTIPARKINSON

127 Atropina Sulfat Atropin Sulf. ( 8) OGB NON DPHO, MANLAKTablet 0,5 mg

128 Donepezil HCl Aricept (3,8,10) Eisai NON DPHOTablet 5 mg Aldomer (8) Mersi NON DPHO

129 Pramipeksol 30 tab/bulan Sifrol ER (8) Boehringer DPHOTablet 0,375 mg & 0,750 mg

130 Rivastigmin Exelon (10 ) Novartis NON DPHOKapsul 1,5 mg & 3mg & 6mg

131 Rivastigmin Exelon (8) Novartis NON DPHOPatch 5 cm & 10 cm

132 Triheksifenidil HCl Triheksifenidil OGB DPHO, MANLAKTablet 2 mg Hexymer (8) Mers DPHO

133 Kombinasi :Levodopa 100 mg 180 kaps/bln Levoben (8) Mers DPHO, MANLAK + Benzarasid 25 mg Leparson (8) Dexa DPHOkapsul

134 Kombinasi:Levodopa 100 mg 90 tab/bln Stalevo (8) Novartis DPHO + Carbidopa 25 mg + Entecapone 200 mgTablet

1.6 PSIKOFARMAKA1.6.1 Antiansietas

135 Alprazolam Alganax (8) NON DPHO, MANLAKTablet 0,25 mg Xanax 0,25 mg (10) Pfizer NON DPHO

136 Alprazolam 30 tab/bln Alprazolam (10) OGB DPHO, MANLAKTablet 0,5 mg Atarax (8,11) Mers DPHO

Zypraz (4,8,10,11) Kalb DPHO

137 Alprazolam 30 tab/bln Alprazolam OGB DPHO, MANLAKTablet 1 mg Apazol (10) Dexa DPHO

Zypraz (8,11) Kalb DPHO

138 Alprazolam Xanax XR (4,8,10,11) NON DPHOTablet XR 0,5 mg & 1 mg

139 Estazolam Estalin (2) Novell NON DPHOTablet 1 mg & 2 mg

140 Klobazam (Clobazam) 60 tab/bln Clofritis (8,11) Mers DPHOTablet 10 mg Frisium (8) Aven DPHO

141 Klozapine (Clozapine) 60 tab/bln Clozaril (11) Nova DPHO, MANLAKTablet 25 mg Clorilex 25 (11) Mers DPHOHanya untuk schizoprenia yangresisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain

142 Klozapine (Clozapine) 60 tab/bln Clopine Ikap DPHO, MANLAKTablet 100 mgHanya untuk schizoprenia yangresisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain

143 Olanzapine Zyprexa RAIM (11) Elly DPHO, MANLAKVial 10 mg

144 Olanzapine 30 tab/bln Olandoz (11) Sand DPHOKaplet Salut 5 mg & 10 mg

145 Lorazepam Merlopam 0.5 mg (8,11) Mers NON DPHOTablet 0,5 mg Ativan (10) Whyet NON DPHO

146 Lorazepam Merlopam (8,11) Mers NON DPHOTablet 1 mg

147 Lorazepam 30 tab/bln Merlopam (8) Mers DPHOtablet 2 mg

148 Quetiapin Seroquel IR (11) Astra Zeneca NON DPHO

Tab IR 100 mg

149 Quetiapin 60 tab/bln Seroquel IR (11) Astra Zeneca DPHOTab IR 200mgHanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II

150 Quetiapin Seroquel XR (11) Astra Zeneca NON DPHOTab XR 300 mg & 400 mg

151 Zotepin Lodopin ( 11) Kalbe NON DPHOTablet 25 mg & 50 mg

152 Klonazepam Riklona (8,11) Mersi NON DPHOTablet 2 mg

1.6.2 Antidepresi

153 Amitriptilina HCl 60 tab/bln Amitriptyline (8,11) OGB DPHO, MANLAKTablet salut 25 mg

154 Imipramina HCl 30 tab/bln Tofranil (11) Novartis DPHO, MANLAKTablet 25 mg

155 Fluoxetin 30 kaps/bln Kalxetin (8,10,11) Kalb DPHOKapsul 10 mg Antiprestin (10,11) Phar DPHOUntuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

156 Fluoxetin 30 kaps/bln Elizac (11) Mers DPHOTablet, Kapsul 20 mg Kalxetin (8,11) Kalb DPHOUntuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

157 Maprotilin HCl 30 tab/bln Sandepril (8,11) Mers DPHOTablet 50 mg Ludiomil (8,11) Lani DPHO

158 Maprotilin HCl 30 tab/bln Maveline Nove DPHOTablet 25 mg Ludios Soho DPHO

159 Risperidone Zofredal (11) Kalbe NON DPHOTablet 0, 5 mg & 3 mg

160 Risperidone 60 tab/bln Persidal (11) Mers DPHOTablet 1 mg & 2 mg Zofredal (11) Kalb DPHO

161 Sertralin HCl Serlof (8,11) Kalbe NON DPHOTablet 50 mg Fridep (11) Mersi NON DPHO

162 Escitalopram Cipralex (8,11) Lundbeck NON DPHOTablet 10 mg

163 Sulpiride Dogmatil (11) Soho NON DPHOKapsul 50 mg & 200 mg & Injeksi 50 mg/ml

164 Trifluoperazin Stelazin (11) Soho NON DPHOTablet 1 mg

165 Trifluoperazin 60 tab/bln Stelosi (11) Mers DPHO, MANLAKTablet 5 mg Stelazine Phar DPHO

166 Aripripazole Abilify (8) Otsuka NON DPHOTablet 5 mg & 10 mg

167 Lithium carbonat Frirmania (11) Mersi NON DPHO, MANLAKTablet 200 mg

168 Lithium carbonat Frirmania (11) Mersi NON DPHOTablet 400 mg

169 Venlafaxcin Efexar (11) Wyeth NON DPHOTablet 75 mg & 150 mg

1.6.3 Antiobsesif Kompulsif

170 Klomipramin 30 tab/bln Anafranil (11) Novartis DPHOTablet 25 mg (HCl)Untuk:

- cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive - Gangguan fobia pada orang dewasa

1.6.4 Antipsikotik

171 Flufenazina dekanoat Flufenazin OGB DPHOInjeksi im 25 mg/ml, vial 1 ml Sikzonoate (11) Mersi NON DPHOHanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut

172 Haloperidol 90 tab / bln Haloperidol OGB DPHO, MANLAKTablet 0,5 mg & 1,5 mg

173 Haloperidol Lodomer 2 (11) Mers NON DPHO, MANLAKTablet 2 mg

174 Haloperidol 60 tab / bln Haloperidol OGB DPHO, MANLAKTablet 5 mg Lodomer 5 (8,11) Mers DPHO

175 Haloperidol Lodomer (8,11) Mers DPHO, MANLAKInjeksi im 5 mg/ml, amp 1 mlUntuk agitasi akut

176 Haloperidol 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas (10) Jansen DPHO, MANLAKInjeksi 50 mg/mlHanya untuk schizophrenia

177 Haloperidol Lodomer (8) Mers NON DPHODrop 30 cc

178 Klorpromazina HCl Khlorpromazine (8,11) OGB DPHO, MANLAKTablet salut 25 mg

179 Klorpromazina HCl Chlorpromazin OGB DPHO, MANLAKTablet 100 mg Cepezet 100 (8,11) Mers DPHO

180 Klorpromazina HCl Cepezet (8,11) Mers DPHO, MANLAK

Injeksi im 25 mg/ml ampul 2 ml Thorazine (10) Mers DPHO

181 Klorpromazina HCl Klorpromazin OGB DPHO, MANLAKInjeksi im 5 mg/ml, amp 2 ml

1.6.5 Nootropik

182 Citicoline Citicoline OGB NON DPHOInjeksi im/iv 250 mg/amp 2 ml Takelin (8) Mersi NON DPHO

Neulin (8) Ferron NON DPHO

183 Citicoline Nicholine (8) Takeda NON DPHOInjeksi 100 mg/2 ml

184 Citicoline Brainact (3,8) Kalbe NON DPHOInjeksi 500 mg Neulin (3) Ferron NON DPHO

185 Citicoline Neulin (3,8) Ferron NON DPHOInjeksi 1000 mg Incelin (8) Interbat NON DPHO

186 Citicoline Neulin (8) Ferron NON DPHOKaplet 250 mg Brainact (8) Kalbe NON DPHO

187 Citicoline Brainact ( 3,8) Kalbe NON DPHOKaplet, tablet 500 mg Takelin (3) Mersi NON DPHO

188 Citicoline Brainact O-DIS (3) Kalbe NON DPHOTablet dispersible 500 mg

189 Citicoline Takelin (3,8) Mersi NON DPHOKaplet 1000 mg Brainact (8) Kalbe NON DPHO

190 Citicoline Brainact (8) Kalbe NON DPHOSachet 1000 mg

191 Co-dergocrine mesylate Ergotika (8) Ikapharmindo NON DPHOTablet 4,5 mg

192 Mecobalamin Mecobalamin OGB NON DPHOKapsul 250 mg Methylcobal (2,8) Eisai NON DPHO

Lapibal (8) Lapi NON DPHO

193 Mecobalamin Mecobalamin OGB NON DPHOKapsul 500 mg Methylcobal (2,8,10) Eisai NON DPHO

Lapibal (3,8,13) Lapi NON DPHO

194 Mecobalamin Mecobalamin (3) OGB NON DPHOInjeksi 500 mg/ml Methycobal (2,8,10) Eisai NON DPHO

Lapibal (3,13) Lapi NON DPHO

195 Mecobalamin Nerfeco (8) Ferron NON DPHOInjeksi 250 mg/ml Interco (8) Interbat NON DPHO

196 Nimodipin Nimotop (8) Bayer DPHOTablet 30 mgHanya untuk perdarahan subaraknoid primer

197 Nimodipin Ceremax IV (3,8) Kalbe DPHOLart infus 10 mg/50 ml Nimotop IV (8) Bayer DPHO vial @ 50 mlHanya untuk perdarahan subaraknoid primer

198 Piracetam Piracetam OGB NON DPHOKapsul 400 mg & 800 mg & 1.200 mg Mersitropil (8) Mersi NON DPHO

199 Piracetam Mersitropil (8) Mersi NON DPHOSirup 500mg/5ml

200 Piracetam Mersitropil (8) Mersi NON DPHOInjeksi 1 g/5 ml, ampul 5 ml Neurotam (8) Kalbe NON DPHO

201 Piracetam Piracetam OGB NON DPHOInjeksi 3 g/15 ml, ampul 5 – 15 ml Nootropil (8) Inmark NON DPHO

Mersitropil (8) Mersi NON DPHO

202 Piracetam Piracetam OGB NON DPHO

Infus 12 g/60 ml, btl 60 ml Neurotam (8) Kalbe NON DPHO btl @ 60 ml Nootropil (8) Inmark NON DPHO

203 Immunoglobulin 5% dalam Maltosa 10% Gamaraas (5,8) Combiphar NON DPHOInjeksi 2,5 g/vial 50 ml Gamunex (10) Dipa NON DPHO

204 Nicergolin Serolin (8) Kalbe NON DPHOTablet 30 mg

205 KombinasiCholine citrate Neulin PS (8) Ferron NON DPHO + Cytidine monophosphate + Phosphatidyl serineTablet

1.6.6 Psikostimulan

206 Metil fenidat HCl 30 tab/bln Prohiper (5,11) Merci DPHO, MANLAKTablet 10 mg Ritalin (8,10) Novartis NON DPHO

1.7 ANTIEMETIK

207 Betahistin Mesilat 15 tab/kasus Betahistin OGB DPHO Tablet 6 mg Noverty (3) Nove DPHOHanya untuk penyakit Meniere's Versilon 6 Mers DPHO

208 Betahistin HCl 15 tab/kasus Vertikaf (10) Kifa DPHO

Tablet 8 mg Betaserc (8,10,13) Abbt DPHOHanya untuk penyakit Meniere's

209 Betahistin HCl Merislon (10) Eisai NON DPHOTablet 12 mg

210 Betahistin HCl Betaserc (8,13) Abbot NON DPHOTablet 24 mg

211 Dimenhydrinate Dimenhidrinat (8) OGB DPHO, MANLAKTablet 50 mg

212 Metoklopramid HCl Metoklopramid (10) OGB DPHO, MANLAKTablet 10 mg Sotatic (10) Prat DPHO

213 Metoklopramid HCl 10 amp/kasus Metoklopramid OGB NON DPHO, MANLAKInjeksi 5 mg/ml, amp 2 ml Clopramel (10) Nove DPHO

Sotatic (1,10) Prat DPHO

214 Metoklopramid HCl 1 btl/kasus Metolon Bern DPHO, MANLAKSyrup 5 mg/5 ml Ethiferan Ethi DPHO

215 Metoklopramid 1 btl/kasus Metolon Bern DPHO, MANLAKDrop, botol 10 ml

216 Ondansentron Narfoz sirop (5) Pharos NON DPHOsirop 30 ml & 60 ml

217 Ondansentron Ondansetron (10) OGB DPHO, MANLAKTablet 8 mg

218 Ondansentron Ondansetron (10) OGB DPHO, MANLAKTablet 4 mg Onetic (8,10) Prat DPHO

219 Ondansetron Ondansetron OGB DPHO, MANLAKInjeksi 4 mg/ampul 2 ml Onetic (8,10) Prat DPHO

Narfoz (1,10,13) Phar DPHO

220 Ondansetron Ondansetron OGB DPHO, MANLAKInjeksi 8 mg/4ml ampul 4 ml Ceteron (8,10) Comb DPHO

221 Dolasetron Anzemet (10) NON DPHOTablet

222 Granisetron HCl Kytril (10) Roche NON DPHOTablet 1mg

223 Granisetron HCl Granon (1) Dexa NON DPHO Ampul1mg/ml

224 Granisetron HCl Granon (1) Dexa NON DPHO

Ampul 3mg/ml Kytril (10) Roche NON DPHO

225 Palonosetron Paloxi (10,13,14) Kalbe NON DPHOInjeksi vial0,25 mg/5ml

226 Ramosetron Nasea (10) Astelas NON DPHO

Tablet 0,1 mg & Injeksi 0,3 mg

227 Tropisentron Setrovel inj (3) Novell NON DPHOInjeksi 5 mg

228 Aprepitant Emend (10) NON DPHOTablet 80 mg & 125 mg

229 Perphenazine Trilafon (10) Schering NON DPHOTablet 2mg & 4mg

230 Prochlorperazine Compazine (10) NON DPHO

231 Thiethylperazine Torecan (10) NON DPHO

232 Droperidol Inapsine (10) NON DPHO

1.8 ANTIMIGREN

233 Flunarizin Frego (8) Kalbe NON DPHOTablet 5 mg & 10 mg Silum (8) Mersi NON DPHO

234 Pizotifen Lysagor (8) Kalbe NON DPHOTablet 500 mg

235 Ergotamina tartrat 8 tab/minggu Ericaf (10) Tempo DPHO, MANLAKTablet 1 mg Untuk serangan migren akut

1.9 OBAT TONUS OTOT RANGKA

1.9.1 Penghambat neuromuskuler

236 Pankuronium bromida 2 amp/kasus Pavulon (1) Organon DPHOInjeksi iv 2 mg/ml, ampul 2 mlUntuk relaksasi otot pada anestesi

237 Rocuronium bromide Roculax (1) Kalbe NON DPHO, MANLAKInjeksi 50 mg/ 5 ml Esmeron (1) Schering NON DPHO

238 Vekuronium 2 amp/kasus Ecron (1) Pharos NON DPHO, MANLAKserb. Inj 10 mg/vial Norcuron (1) Schering DPHOUntuk anestesi umum endotrakeal

239 Vecuronium Br Ecron (1) Pharos NON DPHO, MANLAKInjeksi 4 mg/ampul 1 ml Norcuron (1) Schering NON DPHO

240 Atracurium Besylate 2 amp/hari Atracurium Hameln (1) Comb DPHO, MANLAKInj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml Tracrium (1) Abbt DPHO

241 Atracurium Besylate 1 amp/hari Atracurium Hameln Comb DPHO, MANLAKInj. 10 mg/ml amp @ 5 ml Tracrium Abbt DPHO

1.9.2 Obat Miastenia Gravis

242 Eperison HCl Myonal (3,8) Eisai NON DPHOTablet 50 mg Forres (10) Kalbe NON DPHO

243 Neostigmine metilsulfat Neostigmin Hameln (1) Comb DPHO, MANLAKInjeksi 0,5 mg/ml, amp 1 ml Prostigmin (1,8) Tmin DPHO

244 Tizanidine HCl Sirdalud (8) Sandoz NON DPHOTablet 2 mg

245 Pyridostigmnin Bromida 120 tab/bln Mestinon (8) Tmin DPHO, MANLAK Tablet 60 mg

2 OBAT KARDIOVASKULER2.1 ANTIANGINA

246 Diltiazem Hidroklorida 30 tab/bln Diltiazem (4) OGB DPHO, MANLAKTablet 30 mg Farmabes (4,8) Prat DPHO

247 Diltiazem Hidroklorida 30 tab/bln Herbesser CD (4,8,10) Tanabe NON DPHOKapsul 100 mg & 200 mg

248 Diltiazem Hidroklorida 4 amp/hari Farmabes (4,8,10) Prat DPHOInjeksi 25 mg/5 mlUntuk hipertensi berat atau angina pektorispada kasus rawat inap

249 Diltiazem Hidroklorida 6 amp/hari Herbesser (1,4,8,10) Tanabe DPHOInjeksi 50 mgUntuk hipertensi berat atau angina pektorispada kasus rawat inap

250 Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat OGB DPHO, MANLAKTablet sublingual 5 mg Farsorbid (4) Prat DPHO

251 Isosorbid Dinitrat Farsorbid Prat DPHOTablet sublingual 10 mg

252 Isosorbid Dinitrat Isoket (4,8) Glax DPHOInjeksi 10 mg/ml, ampul @ 10 ml Cedocard (1,4) Dava DPHOUntuk kasus rawat inap

253 Gliseril Trinitat Nitrokaf Retard (4) Kifa DPHOTablet 2,5 mg & 5 mg Nitrokaf Retard Forte (4) Kifa DPHO

254 Nifedipin Nifedipin OGB DPHO, MANLAKTablet 10 mg

255 Nifedipin 60 tab/bln Calcigard Retard (10) Dexa DPHOTablet 20 mg SR

256 Nifedipin 30 tab/bln Adalat Oros (8) Bayer DPHOTablet 20 mg

257 Nifedipin 30 tab/bln Adalat Oros (4,8) Bayer DPHOTablet 30 mg

258 Nifedipina Adalat Oros (8) Bayer NON DPHOTablet 60 mg SR

259 Nitrogliserin Nitrogliserin (4,10) Tempo NON DPHOInjeksi 100 mg/amp

260 Trimetazidine Trizedon MR (4) Servier NON DPHOTablet 15mg

2.2 ANTIARITMIA

261 Amiodaron Tiaryt (4) Prat DPHO, MANLAKTablet 200 mg

262 Amiodaron Kendarone (4) Dava DPHO, MANLAKInjeksi 150 mg/amp Cordarone (1,4) Sano DPHOUntuk kasus rawat inap

263 Verapamil 90 tab/bln Verapamil (4) Kifa DPHO, MANLAKTablet 80 mg

2.3 ANTI HIPERTENSI

264 Amlodipin Besylat 30 tab/bln Amlodipin OGB DPHO

Tablet 10 mg Amlogrix (4,8) Aven DPHOIntervask (4,10) Intr DPHO

265 Amlodipin Besylat 30 tab/bln Amlodipin OGB DPHOTablet 5 mg Actapin (4,8) Acta DPHO

Amlogrix (4,8) Aven DPHO

266 Amlodipin Maleat 30 tab/bln Amdixal (4,8) Sandoz DPHOTablet 5 mg & 10 mg

267 Clonidin 2 amp/hari Catapres (1) Boehringer DPHO, MANLAK

Injeksi 150 µg/amp

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

268 Clonidin Clonidine (4) OGB DPHO, MANLAKTablet 0,15 mgUntuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

269 Hidroklortiazida (H.C.T) H.C.T (4,8) OGB DPHO, MANLAKTablet 25 mg

270 Isosorbid mononitrat Imdur (4) Astra Zeneca NON DPHOTablet sublingual 60 mg

271 Isosorbid mononitrat Monecto (4) Fahreinheit NON DPHOTablet sublingual 20 mg

272 Captopril 90 tab/bln Captopril OGB DPHO, MANLAKTablet 12,5 mg & 25 mg Dexacap (4,8) Dexa DPHO

Farmoten (4,8) Prat DPHO

273 Captopril 90 tab/bln Captopril (4) OGB DPHOTablet 50 mg Dexacap (4,8) Dexa DPHO

274 Ramipril 30 tab/bln Ramixal Sand DPHOTablet 1,25 mg

275 Ramipril 30 tab/bln Ramixal (4) Sand DPHOTablet 2,5 mg & 5 mg Cardace (4,8,10) Sano DPHO

276 Ramipril 30 tab/bln Ramixal (4) Sand DPHOTablet 10 mg Vivace (4,8) Acta DPHO

277 Kalium Losartan Angioten (10) Kalbe NON DPHOTablet 50 mg Insaar (4) Interbat NON DPHO

278 Irbesartan 30 tab/bln Irbesartan (4) OGB DPHOTablet 150 mg Irtan (4) Ikap DPHO

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE Irvebal (4,8) Aven DPHOinhibitor

279 Irbesartan 30 tab/bln Irbesartan OGB DPHOTablet 300 mg Irbedox (4) Sand DPHOUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE Irvebal (4,8) Aven DPHOinhibitor

280 Nicardipin Perdipin (8) Aste NON DPHOInjeksi 2 mg, amp @ 2 ml

281 Nicardipin 4 amp/hari Perdipine (1,4,8,10) Aste DPHO

Injeksi 10 mg, amp @ 10 ml Blistra (10) Pharos NON DPHOUntuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

282 Metildopa Anhidrat Dopamet Acta DPHO, MANLAKTablet salut 250 mgSelektif untuk wanita hamil

283 Reserpin Reserpin OGB DPHOTablet 0,25 mg

284 Terazosin HCl 30 tab/bln Hytrin Abbt DPHOTablet 1 mg Hytroz (10) Dexa DPHO

285 Terazosin HCl 30 tab/bln Hytrin Abbt DPHO, MANLAKTablet 2 mg Hytroz (10) Dexa DPHO

286 Doxasozin 30 tab/bln Cardura Pfiz DPHOTablet 1 mg & 2 mg

287 Dutasteride Avodart (15) Glaxo DPHOKapsul lunak 0.5 mg

288 Carvedilol 30 kap / bln Vbloc (4,8,10) Kalbe DPHOKapsul 6,25 mg Carbloxal (4) Sandoz DPHOHanya untuk gagal jantung kongestif kronik

289 Carvedilol Diblock (4) Roche NON DPHO

Tablet 25 mg Vbloc (10) Kalbe NON DPHO

290 Bisoprolol 30 tab / bln Beta-One (4,8) Dank DPHOTablet 2,5 mg Concor (4,10) Merc DPHOHanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik

291 Bisoprolol 30 tab/bln Bisoprolol (4) OGB DPHO, MANLAK

Tablet 5 mg Maintate (4,10) Tana DPHOBiscor (4,10) Dexa DPHO

292 Perindopril arginine 30 tab/bln Bioprexum (4) Servier DPHOTablet film-coated 5mg

293 Atenolol 30 tab/bln Tensinorm Mdkn DPHO, MANLAK

Tablet 50 mg Farnormin (4) Prat DPHO

294 Atenolol 30 tab/bln Betablok Kalb DPHO, MANLAKTablet 100 mg Tensinorm Mdkn DPHO

295 Propranolol Hidroklorida Propranolol (4) OGB DPHO, MANLAK Tablet 10 mg & 40 mg

296 Valsartan Valsartan NI (4) Nova DPHOTablet 80 mg & 160 mgUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

297 Lisinopril 30 tab/bln Noperten (4,10) Dexa DPHOTabet 5 mg Interpril (4) Intr DPHO

298 Lisinopril 30 tab/bln Odace 10 (4) Dava DPHOTablet 10 mg Noperten (4,10) Dexa DPHO

299 Metoprolol Tartrate Fapresor (1,2,4) NON DPHOInjeksi 1 mg/ ml

300 Telmisartan 30 tab/bln Micardis (4,8,10) Boeh DPHOTablet 80 mg

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

301 Candesartan Cilexetil 30 tab/bln Candesartan TI (4,8,10) Take DPHOTablet 8 mg Blopress (10) Take NON DPHOUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

302 Candesartan Cilexetil 30 tab/bln Candesartan TI (4,8,10) Take DPHOTablet 16 mg Blopress (4) Take NON DPHOUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

303 Kombinasi :Candersartan Blopress Plus (4) Takeda NON DPHO + HCTTablet 16 mg & 12,5 mg

304 Imidapril 30 tab/bln Tanapress (4,8,10) Tana DPHOTablet 5 mg & 10 mg

305 Indapamide Natrilix (10) Servier NON DPHOTablet 1.5 mg

306 Olmesartan Olmetec (4,8,10) Pfizer NON DPHOTablet 20 mg & 40 mg

307 Kombinasi : Olmetec plus (8,10) Pfizer NON DPHOOlmesartan + HCTTablet

308 Beraprost Na 120-180 mcg /hari Dorner (4,8,10) Astellas DPHOTablet 20 mcgUntuk hipertensi pulmonal

309 Kombinasi : Exforge 5/80 (8) Novartis NON DPHOAmlodipin Exforge 5/160 (4,8) Novartis NON DPHO + Valsartan Exforge 10/160 (8) Novartis NON DPHOTablet

310 Kombinasi : Caduet 5/10 mg (4,8,10) Pfizer NON DPHOAmlodipin Caduet 5/20mg (4,8,10) Pfizer NON DPHO + Atorvastatin Caduet 10/10mg (4,8,10) Pfizer NON DPHOTablet Caduet 10/20mg (10) Pfizer NON DPHO

2.4 GLIKOSIDA JANTUNG

311 Digoksin Digoxine (4) OGB DPHO, MANLAKTablet 0,25 mg Fargoxin (4) Prat DPHO

312 Digoksin Fargoxin (4) Prat NON DPHO, MANLAKInjeksi 0,25 mg/ml

2.5 VASODILATOR KORONER / PERIFER

313 Ginkgo Biloba Ekstrak Tebokan (8) Phapros NON DPHOTablet 40 mg

314 EGB 761 Tebokan special (13) Phapros NON DPHOTablet 120 mg

315 Pentoksifilin Reotal (8) Kalbe NON DPHO

Tablet 400 mg SR & Injeksi 300 mg/amp

316 Rivaroxaban 30 tab, pasca Xarelto (4,8) Bayer DPHOTablet 10 mg operasiUntuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada pada hip dan knee replacement

317 Rivaroxaban Xarelto (4,8) Bayer NON DPHOTablet 15 mg & 20 mg

2.6 OBAT PADA SYOK

318 Dobutamin Hidroklorida 5 vial/hari Dobutamin Hameln (1) Comb DPHO, MANLAKInjeksi 250 mg Dominic (4,8) Kalb DPHOHanya untuk: - Infark Myocard akut

- Dekompensasi kordis akut

319 Dopamin Hidroklorda 5 vial/hari Proinfark (1) Phap DPHO, MANLAKInjeksi 40 mg/ml Cetadop (4) Ethi DPHOHanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septikTidak untuk syok hipovolemik

320 Efinefrine HCl / bitartrat Epinefrine Ethi DPHO, MANLAKInjeksi iv 0,1%

321 Norefinefrin bitartrat Raivas (1,4) Dexa DPHO, MANLAKInjeksi iv 1 mg/ml Vascon (1,4) Prat DPHO

322 Norepinepherine Levosol (1,4) Kimia Farma DPHOInjeksi 8 mg/8 ml, amp 8 ml

323 Efedrine Hidroklorida Efedrine HCl (1) Ethica NON DPHO, MANLAKInjeksi 50 mg/ml

2.7 LAIN-LAIN

324 Milrinone Inovad (1,2) fahrenheit NON DPHOInjeksi 10 mg /ml

325 Kombinasi : Cardioplegic (1) DBL NON DPHOMgCl2 16 mmolKCl 16 mmolProcain HCl 1 mmolInjeksi, Ampul 20 ml

326 Micronised flavonoid fraction Ardium (10) Servier NON DPHOTablet 500mg

327 N butyl cyanoacrylate Histoacryl inj (10) Braun NON DPHOInjeksi

328 Etoxisklerol 3% / Polidokanol Venodenol 3% (2,10) Fahrenheit NON DPHO

329 A T P ATP Dankos (3,8) Kalbe NON DPHOTablet 20 mg

330 A T P ATP Kyowa (4,8) Kyowa NON DPHO

Injeksi 20 mg/2 ml

331 Lumbrokinase Disolf (4) Dexa NON DPHOTablet 490 mg

2.8 ANTIOKSIDAN

332 KombinasiLutein 3 mg Noros (6) Kalbe NON DPHO+ Lyvopeen 2 mg+ Vitamin E 25 mg+ Vitamin C 100 mg+ Zn 10 mg+ β karoten 6000 iu+ Bilberry Extr 80 mgKaplet

333 Astaxanthin Truxanthin (6) Kalbe NON DPHOTablet Astin Force (10,13,14) Soho NON DPHO

334 MBQ & DMBQ Avemar (13,14) Lapi NON DPHOSachet

335 Ubiquinone Ubi.Q (4) Eisai NON DPHOSoft caps 100mg Tonicard (2) Escolab NON DPHO

336 Ekstrak ikan kutuk Pujimin (24) NON DPHOKapsul Vipalbumin (1,24) Royal medicalinkNON DPHO

337 Kombinasi Q-ten Com (10) Novell NON DPHOUbiquinone 60mg

+ L-carnitine 250mg + ALA 200mgKapsul

338 Kombinasi Q ten (2) Novell NON DPHOALA + L carnitin + ubi qKapsul

339 Kombinasi Hepamerz granule (10) Combiphar NON DPHOL-ornithin + L-Aspartangranule

340 Kombinasi Hepamerz (2,10) Combiphar NON DPHO

L-ornithin Forhepa (10) Kalbe Farma NON DPHO + L-Aspartaninjeksi

341 Kombinasi Glisodin (2,6,10) Kalbe NON DPHOSOD + gliadinKapsul

342 α-Lipoic Acid Ala (10) Simex NON DPHOSoft kapsul 600

3 OBAT SALURAN PERNAFASAN3.1 MUKOLITIK

343 Ambroksol Mucopect (5) Boechringer NON DPHOTablet 30mg Bronchopront (13) Combiphar NON DPHO

344 Ambroksol Promuxol sirop (5) Gracia NON DPHOSyr 15 mg/ml Bronchopront (13) Combiphar NON DPHO

345 Ambroksol Promuxol drops (5) Gracia NON DPHO

Drop 15 mg/ml

346 Asetil Sistein Fluimucil (10,13) zambon NON DPHO

Kapsul 200 mg Siran eff (13) Inmark NON DPHO

347 Bromheksin Bisolvon (5) Boechringer NON DPHO

Tablet 8 mg

348 Bromheksin Bisolvon (5) Boechringer NON DPHOSyrup 4 mg/5ml

btl @ 60 mlBisolvon Solution Boechringer NON DPHO

349 BromheksinSolution 2mg/mlbotol @ 50 ml

350 Dekstrometorfan Dextromethorphan HBr OGB DPHO, MANLAKTablet 15 mg

351 Dekstrometorfan 1 btl/kasus Dextromethorphan OGB DPHO, MANLAKSyrup 10 mg/5ml btl @ 60 ml

352 Erdostein Vectrin (13) Dexa NON DPHOKapsul 300 mg Edotin (13) Ferron NON DPHO

353 Erdostein Vectrine (5,13) Dexa NON DPHOSyrup 175 mg / 5ml Mucotein (13) Combiphar NON DPHO Btl @ 60 ml

354 Pseudoefedrin HCL 7,5 mg alco drops (5) Interbat NON DPHO Drop @10 ml

355 Flutikason propionat Avamys (5,13) Glaxo DPHO

Larutan Semprot hidung 0,05% 50 mcg/dosis Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

356 Mamothasone furoat Nasonex (13) MSD-SPI NON DPHONasal spray

357 Kodein HCl/fosfat Codein Kifa DPHO, MANLAKTablet 10 mg & 15 mg & 20 mg

358 Kombinasi Codipront (10) Kifa NON DPHOKodein 30 mg + Phenyltoloxamine 10 mgkapsul & syrup

359 Kombinasi Codipront cum exp Kifa NON DPHOKodein 30 mg + Phenyltoloxamine 10 mg + Guaiaphenesin 100 mgkapsul & syrup

360 Triamcinolone asetonid 1 btl / bln Nasacort AQ (13) Aventis DPHOLarutan semprot hidung 55 mcg/spray

btl @ 120 dosis

361 Dimenthindene maleat Fenistil Drops (5) Novartis NON DPHO Drop 0,1 %

362 Pseudoefedrin HCl Neo triaminic drop (5) Novartis NON DPHODrop 7,5 mg Rhinos neo (5) Dexa NON DPHO

363 Kombinasi: Clarinase (13) MSD-SPI NON DPHOLoratadin 5 mg Aldisa (13) Sanbe NON DPHO+ Pseudoefedrin 120mg

Tablet SR

364 Kombinasi: Rhinofed (13) Dexa NON DPHOTripolidin 2,5mg Rhinos SR (13) Dexa NON DPHO+ PseudoefedrinHCl 60 mgTablet

365 Kombinasi: Rhinos SR (13) Dexa NON DPHO

Tripolidin 2,5 mg Rhinofed sirop (5) Dexa NON DPHO+ Pseudoefedrin HCl 60 mgSyrup setiap 10 ml

btl @ 60 ml

366 Kombinasi :Pseudoephedrin HCl 60 mg Telfas Plus (13) Sanofi NON DPHO + FexofenadineTablet

367 Kombinasi: Brompheniramine Maleate 2 mg Alco plus (5) interbat NON DPHO+ Pseudoefedrin HCl 30 mg syrup btl @ 60 ml

368 Kombinasi : Cirrus (13) GSK NON DPHOCetirizine + PseudoefedrinKapsul

369 Kombinasi : Comtusi (5) Combiphar NON DPHOOxomemazine + Glyceril GuaiacolatSyrup 60 ml

370 Prometazin Phenergan (10) NON DPHOTablet 25 mg

3.2 EKSPEKTORAN

371 Gliseril Guaiakolat/ Guaifenesinum Gliseril Guaiakolat OGB DPHO, MANLAKTablet 100 mg

372 Obat Batuk Hitam (OBH) 1 btl/kasus O.B.H OGB DPHO, MANLAKSirup, btl 100 ml & 200 ml

373 Kombinasi: 1 btl/kasus Nichodryl Nich DPHO, MANLAKDifenhidramin HCl 13,5 mg

Amonium klorida 131,5 mgNa-sitrat 55 mgMentol 1 mgAlkohol 5%Sirup botol 60 ml

374 Kombinasi : 1 btl/kasus Sidiadryl Bern DPHODifenhidramin HCl 13,5 mgAmonium klorida 131,5 mgNa-sitrat 55 mgMentol 1 mgAlkohol 5%Sirup botol 100 ml

375 Kombinasi: Colfin Nufa DPHOAcetaminophen 500 mgDextromethorphan HBr 10 mgCTM 1 mgGliseril Guaiacolat 100 mgPhenylpropanolamin Hcl 15 mgKaplet & Sirup 60 ml

3.3 SURFAKTAN

376 Beractant Survanta (5) Abtt DPHOinj 25 mg/ml; vial 8 mLHanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

3.4 ANTI ASMA

377 Aminofilin Aminopyline OGB DPHOTablet 200 mg

378 Aminofilin Aminophylin (1) OGB DPHO, MANLAKInjeksi 24 mg/ml Phaminov Phap DPHO

379 Budesonide Pulmicort Resp (5) Astra Zeneca NON DPHO

Respules 0,25 mg/ml

380 Budesonide 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Astra Zeneca DPHOi.h. 200 mcg/puff, 100 dosisTidak untuk serangan asma akut

381 Budesonide 1 tbg / 1 bln Obucort Swinghaler (8) Otsu DPHOi.h. 200 mcg/puff, 200 dosisTidak untuk serangan asma akut

382 Budesonide 2 tbg/bln Symbicort (10) Astra Zeneca DPHO + FormoterolTurbuhaler 160/4,5 mcg/dosis btl @ 60 dosisTerapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat

383 Budesonide 2 tbg/bln Symbicort Astra Zeneca DPHO + FormoterolTurbuhaler 80/4,5 mcg/dosis btl @ 60 dosisTerapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat

384 Fenoterol HBr 1 tbg / 1 bln Berotec MDI (5) Boechringer DPHOi.h 100 mcg/puff, 200 dosisHanya untuk serangan asma akut

385 Fenoterol HBr Berotec sol (5) Boechringer NON DPHO0,1% solutio 50ml

386 Clenbuterenol HCl Spiropent (5) Boechringer NON DPHOTablet 10 µg & 20 µg

387 Procaterol Ataroc tab mini (5) Novell NON DPHOTablet 25 mcg Meptin mini (8) Otsu NON DPHO

388 Procaterol Meptin (8) Otsu NON DPHOTab 50 mcg

389 Procaterol Ataroc sirop (5) Novell NON DPHOSirop 5 ug/ml

390 Efedrin Ephedrine OGB DPHO, MANLAKTablet 25 mg

391 Flutikason propionat Flixotide nebule (5) Glaxo DPHONebules 0,5 mg/2 ml

392 Flutikason propionat Flixotide MDI (5) Glaxo NON DPHOInhaler 50 µg/dose

393 Salbutamol Salbutamol OGB DPHO, MANLAKTablet 2 mg & 4 mg

394 Salbutamol Salbutamol OGB DPHOSirup 100 ml Ventolin sirop (5) Glaxo NON DPHO

395 Ipratropium Bromida Atrovent sol (5) Boechringer NON DPHOSolution

396 Kombinasi: 4 vial/hari Farbivent (10) Prat DPHOIpathropium Br 0,5 mg Combivent-UDV (5) Boeh DPHO + Salbutamol 2,5 mgNebules, vial @2,5 mlHanya untuk serangan asma akut

397 Salbutamol 1 tbg / bln Ventolin MDI (5) Glaxo DPHOi.h 100 mcg/puff, 200 semprotHanya untuk serangan asma akut dan ataubronkospasme yang menyertai PPOK

398 Salbutamol Nebulizer 4 vial/hari Ventolin neb (5,8) Glaxo DPHONebules 2,5 mg/dosis

btl @ 20 dosisHanya untuk serangan asma akut dan ataubronkospasme yang menyertai PPOK

399 Teofilin Bronsolvan (5) Kalbe DPHO, MANLAK

Tablet 150 mg

400 Teofilin 30 tab/bulan Retaphyl SR Kifa DPHO, MANLAKTablet 300 mg

401 Teofilin Bronsolvan sirop (5) Kalbe NON DPHOSirop 100 mg / 15 ml btl @ 100 ml

402 Tiotropium 1 x setahun Spiriva Combo (10) Boeh DPHOInhaler 18 mcg/inhal

Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

403 Tiotropium 30 tab/bln Spiriva Refill (10) Boeh DPHOKapsul 18 mcg, refill

404 Terbutalin Terasma Mdkn DPHOTablet 2,5 mg

405 Terbutalin 1 btl/kasus Terasma Mdkn DPHOSirup 1,5 mg/5 ml, btl 60 ml

406 Terbutalin 4 amp/hari Relivan Nove DPHOInjeksi 0,5 mg/ml, ampul @ 1 mlHanya untuk serangan asma akut

407 Terbutalin 1 tbg / bln Bricasma Turbu Asca DPHOturbu 0.50 mg, 200 dosis

408 Terbutalin 4 amp/hari Bricasma injeksi Asca DPHOinjeksi 1 ml/ampulHanya untuk serangan asma akut

409 Kombinasi : 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 (5,10) Glax DPHOSalmeterol 25 mcg + Flutikazon 50 mcg

Inhaler Tidak diberikan pada kasus asma akut

410 Kombinasi : 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 (5,10) Glax DPHOSalmeterol Xinafoate 50 mcg + Flutikazon 100 mcginh 100 mcg/puff, 60 dosisTidak diberikan pada kasus asma akut

411 Kombinasi : 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 (10) Glax DPHOSalmeterol Xinafoate 50 mcg + Flutikazon 250 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

412 Kombinasi : 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 (10) Glax DPHOSalmeterol Xinafoate 50 mcg + Flutikazon 500 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

413 Fluticasone Propionate 4 amp/hari Flixotide nebules (5,10) Glax DPHOnebules 0,5 mg, amp 2 mlTidak untuk serangan asma akut berat

414 Indacaterol Onbrez (10) NON DPHOInhaler

4 OBAT SALURAN CERNA4.1 ANTASID & ANTIFLATULEN

415 Antasida DOEN: Antasida DOEN OGB DPHO, MANLAKAl. Hidroksida 200 mg + Mg.Hidroksida 200 mgTablet kunyah

416 Antasida DOEN: Dexanta Dexa DPHO

Al. Hidroksida 200 mg + Mg.Hidroksida 150 mgTablet kunyah

417 Antasida DOEN : 1 btl/kasus Antasida DOEN OGB DPHO, MANLAKTiap 5 ml mengandung : Al. Hidroksida 200 mg + Mg.Hidroksida 200 mgSuspensi Btl @ 60 ml

418 Kolagogum Biogogum (10) Biovit NON DPHO

419 Antasida DOEN : 1 btl/kasus Dexanta Dexa DPHOTiap 5 ml mengandung : Al. Hidroksida 200 mg + Mg.Hidroksida 200 mgSuspensi Btl @ 100 ml

420 Omeprazol Omeprazol OGB DPHO, MANLAKTablet 20 mg

421 Omeprazol Ozid iv (2.10) Dava DPHOInjeksi Gastrofer (8,13) Dexa DPHOdengan riwayat perdarahan

422 Mebeverin Irbosyd (10) Fahrenheit NON DPHOTablet 135 mg

423 Otilonium Bromidum Spasmomen (10) Dexa NON DPHOTablet 40 mg

424 Lanzoprazol Maks 4 Lansoprazol OGB DPHO

Kapsul 30 mg minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

425 Lanzoprazol Prosogan (8,10,13) Takeda DPHOInjeksi 30 mg/ml

Hanya untuk perdarahan saluran cerna

426 Sucralfat Ulsidex (10) Dexa DPHOTablet 500 mg Mucogard (2) Soho DPHO

427 Sucralfat Ulsafate (2,8,10) Combiphar DPHOSuspensi 500 mg/5 ml Mucogard (2) Soho DPHO btl @ 100ml

428 Sucralfat Propepsa (5) Gracia NON DPHOSuspensi 100 mg/5ml Ulsafate (2) Combiphar NON DPHO btl@ 100 ml

4.2 KATARTIK / LAKSAN

429 Bisakodil 6 tab/kasus Dulcolax Boeh DPHO, MANLAKTablet 5 mg

430 Bisakodil 3 supp/kasus Dulcolax (5) Boeh DPHOSupp 5 mg

431 Bisakodil 3 supp/kasus Dulcolax Boeh DPHOSupp 10 mg

432 Laktulosa Pralax (8,10) Fahrenheit NON DPHOLarutan @ 3,4 g/5 ml Constipen (2.10) Combiphar NON DPHO

433 Na lauryl sulfoacetatae Microlac (5,8) Pharos NON DPHO + Na citrate + Sorbic acid + PEGenema 5ml

434 Polietilen glikol (PEG). Niflec powder (10) Meiji NON DPHO

435 Kombinasi: 1 btl/kasus Laxadine Gale DPHOParafin + Geliserin

+ FenolftaleinSuspensi, btl 60 ml

436 Kombinasi: 1 btl/kasus Dulcolactol (5) Boeh DPHOParafin + Geliserin + FenolftaleinSirup, btl 60 ml 1 btl/kasus Laxadine Gale DPHO

4.3 OBAT TUKAK PEPTIK

437 Domperidon Domperidon OGB NON DPHOTablet 10 mg Vomistop (5) Gracia NON DPHO

Vometa (5,10) Dexa NON DPHO

438 Domperidon Vomitas (5) Kalbe NON DPHOTablet 50 mg

439 Domperidon Vomistop sirop (5) Gracia NON DPHOSusp 5 mg/5 ml Vometa sirop (5) dexa NON DPHOBtl 60 ml

440 Domperidon Vomistop sirop (5) Gracia NON DPHO

Drop 10 ml Vometa sirop (5) dexa NON DPHO

441 Misoprostol Invitec Dank DPHOTablet 200 mcgHanya untuk kasus perdarahan post partum

442 Octreotid Sandostatin (10) Novartis NON DPHO

Injeksi amp 0,1 mg/ml

443 Ranitidin Ranitidin OGB DPHO, MANLAKTablet 150 mg

444 Ranitidin 4 amp/hari Ranitidine (1) OGB DPHO, MANLAKInjeksi 50 mg/2ml

445 Somatostatin Somatostatin Lyomark (2,8,10) Combiphar NON DPHOInjeksi vial 250 mcg Somatostatin UCB (10) Inmark NON DPHO

446 Rebamipida Mucosta (8,10) Otsuka NON DPHOTablet 100 mg Becantex (10) Pharos NON DPHO

447 Cisapride Acpulsif (10) Dexa medica NON DPHOTablet 5 mg Stimulit (10) Fahreinheit NON DPHO

448 Teprenon Purubex (10) Ina Medica NON DPHOTablet 50 mg

4.4 OBAT STERILISASI USUSOBAT ANTI INFLAMASI USUS

449 Mesalasin Salofalk (10) DaryaVaria NON DPHOSupp 500 mg

450 Mesalasin 60 tab/bln Salofalk Dava DPHOTablet 250 mg Untuk : - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida

451 Mesalasin Salofalk Dava NON DPHOTablet 500 mg

452 Mesalasin Salofalk enema (10) DaryaVaria NON DPHOEnema

453 Budesonide Budenofalk (10) DaryaVaria NON DPHOKapuls 3 mg

454 Monobasic / dibasic sodium Fleet Enema (2,8,10) Comb DPHO Enema Fozen (2,10) Prat DPHO

455 Monobasic / dibasic sodium phospat Fleet Phosposoda (2,9,10) Combiphar NON DPHO

Phospo btl 45ml

4.5 ANTISPASMODIK

456 Hiosin N butil Bromida Scobutrin Land DPHO, MANLAK

Tablet 10 mg

457 Hiosin N butil Bromida 5 amp/hari Hyoscine injeksi Otto DPHO, MANLAKInjeksi 20 mg/ml

458 Timepidium Bromid 15 tab/kasus Sesden Tana DPHOTablet 30 mg

459 Papaverin Papaverin OGB NON DPHOTablet 40 mg & Injeksi 40 mg/ml

4.6 ENZIM PECERNAANPROTEKTOR HEPAR

460 Asam Ursodeoksikolat urdafalk (5,10) darya varia NON DPHOTablet 250 mg Urdahex (10) Kalbe NON DPHO

461 Kombinasi: Hepamax (8,10) Kalbe NON DPHOSilymarin Liver care (10) Darya Varia NON DPHO + alpha tokoferol dllKapsul

462 Glicyrizhin SNMC (10) Dexa NON DPHOInjeksi

463 Coenzym Q 10 100 mg Cobazym 1000 (5) interbat NON DPHOKapsul

464 Biocurcumin Biocurkem (10) Soho NON DPHOTablet

465 KombinasiAmylase 20mg Benozym (10) Berno NON DPHO

+ Sanactase 50mg + Protease 60mg + Lipase 20mg + Meicelase 50mg + Pancreatin 167,74mgKapsul

4.7 ANTI DIARE

466 Atapulgit New Diatab (5,8) Biomedis NON DPHOTablet 630 mg

467 Zink 10 tab/kasus Zinkid (5) OGB DPHO, MANLAKTab Zinc (6) Interbat NON DPHODiberikan bersama oralit

468 Zink 2 btl/kasus Zinkid (5) Infa DPHOSyrup Zinc-pro (5) combiphar NON DPHODiberikan bersama oralit

469 Lactobacilus Sporogenes L bio (5) Lapi NON DPHOTablet 50 juta iu Interlac drop (5) Interbat NON DPHO

470 Nifuroxasid Nifural (5) Medifarma NON DPHOSyrup 250 mg/5 ml

btl @ 60 ml

471 Kombinasi: Neo kaolana (5) Sanbe NON DPHOKaolin + Pektin Syrup @ 60 ml

472 Kombinasi: Kaolin 550 mg Neo Diaform Corsa NON DPHO + Pektin 20 mgTablet

4.8 ANTIHEMOROID

473 Antihemoroid DOEN 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Kifa DPHO, MANLAKKombinasi:Bismut Subgalat 150 mg + Heksaklorofen 2,5 mg + Lidokain 10 mg + Seng Oksida 120 mgSupp 2 gr

5 OBAT GINJAL DAN SALURAN KEMIH5.1 DIURETIK

474 Amilorid HCl 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta DPHO, MANLAKTablet 2,5 mg

475 Furosemida Furosemide (1) OGB DPHO, MANLAKTablet 40 mg & Injeksi iv/im 10 mg/ml Lasix (4) Sanofi NON DPHO

476 Furosemida Edemin Ikap DPHOInjeksi 20 mg Impugan Acta DPHO

477 Manitol (Mannitol) 2 btl/hari Infusan M20 (2,8) Sanb DPHO, MANLAKInfus 20% Mannitol Finu (1,3,8) Finu DPHObtl @ 500 ml

478 Spironolakton Spironolacton OGB DPHO, MANLAKTablet 25 mg & 100 mg Carpiaton Prat DPHO

479 Kombinasi: Spironolakton 25 mg Aptk DPHOSpironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg + Thiabutazide 2,5 mgTablet

480 Essentiale Ketoacids Nocid (10) Kalbe NON DPHOKapsul 630 mg Prorenal (2,10) Novell NON DPHO

481 Essentiale Ketoacids Nephrosteril solution (10) Fresenius NON DPHOsolution

482 Solifenacine Vesicare (10,15) Astellas NON DPHOTablet 5 mg

483 Solifenacine Vesicare (10) Astellas NON DPHOTablet 10 mg

484 Tolteradine Detrusitol (10) Pfizer NON DPHOTablet 2 mg

485 Finasteride Reprostom (10) Fahreinheit NON DPHOTablet 5 mg Prostaxom (2) Combiphar NON DPHO

486 Tamsulosin 30 tab/bln Harnal D (8,10) Astellas DPHOKapsul 0,2 mg

487 Tamsulosin 30 tab/bln Harnal Ocas (8,10) Astellas DPHOKapsul 0,4 mg

488 Propiverine Mictonorm (10) Phapros NON DPHOTablet

5.2 ANTI SEPTIK SALURAN KEMIH

489 Asam Pipemidate 28 kaps/kasus Urinter (10) Intr DPHOKapsul 400 mg Urixin (10) Abbt DPHO

6 ANTI ALERGI 6.1 ANTI HISTAMINA

490 Deksametason Na. Fosfat 4 amp/hari Deksametason (1,8) OGB DPHO, MANLAKInjeksi 5 mg/ml Kalmethason (3,8) Kalb DPHO

491 Deksametason Na. Fosfat 5 amp/hari Kalmethasone (5) Kalbe DPHOInjeksi 4 mg/ml, amp @ 1 ml

492 Deksametason Na. Fosfat 4 amp/hari Deksametason OGB DPHOInjeksi iv 0,5 mg/ml, amp @ 1 ml

493 Bepotastine basilate Talion (6,13) Tanabe NON DPHOTablet 10 mg

494 Difenhidramin HCl Difenhidramin (1) Phap DPHO, MANLAKInjeksi im 10mg/ml

495 Feksofenadin Telfas OD (6,13) Aventis NON DPHO

Tablet 60 mg

496 Cetirizine Cetirizine OGB NON DPHO, MANLAKTablet 10 mg Estin tablet (5) Gracia NON DPHO

Ryzen (6,13) UCB farma NON DPHO

497 Cetirizine Estin drop (5) Gracia NON DPHO Drop 10 mg /ml Ryzen (13) GSK NON DPHO

498 Cetirizine Estin sirop (5) Gracia NON DPHO Sirup 10 mg/ 5 ml Ryzen (13) GSK NON DPHO

499 Levodropozine Levopront (13) Combiphar NON DPHOSirup

500 Levocetirizine Xyzal (13) NON DPHOTablet

501 Klorfeniramin maleat (CTM) CTM OGB DPHO, MANLAKTablet 4 mg

502 Desloratadine Aerius (6,13) Schering pTablet 5 mg

503 Mebhidrolin Napadisilat Interhistin (6) Intr DPHOTablet 50 mg

504 Loratadin 1 tab/hari, maks 5 hari Loratadine OGB DPHO, MANLAKTablet 10 mg

Tidak untuk jangka panjang

505 Loratadin Siran (13) INMARK NON DPHOSyrup 5 mg/5 ml Claritin (13) MSD.SPI NON DPHO

506 Kombinasi: Deksametason 0,5 mg Dextamine (13) Phapros NON DPHO+ klorfeniramin maleat 2 mg Tablet

6.2 KORTIKOSTEROID

507 Deksametason Deksametason (8) OGB DPHO, MANLAKTablet 0,5 mg

508 Deksametason Deksametason (6) OGB NON DPHOTablet 0,75 mg

509 Metil prednisolon Metil Prednisolon (8,10) OGB DPHO, MANLAK

Tablet 4 mg Tison (10) Land DPHOToras (10,13) Phar DPHO

510 Metil prednisolon Methylprednisolone (10) OGB DPHO, MANLAK

Tablet 8 mg

511 Metil prednisolon Metil Prednisolon OGB DPHOTablet 16 mg

512 Metil prednisolon Methylprednisolone (10) OGB DPHO, MANLAKInjeksi 125 mg/ml Solumedrol (10) Pfiz DPHO

513 Metil prednisolon Medixon (2,8,10) Ferron NON DPHO

Injeksi 500 mg/ml Thimelon (3,13) Ethica NON DPHO

514 Triamcinolon Triamcort (8) Interbat NON DPHO

Tablet 4 mg Kenacort (5) Taisho NON DPHO

515 Triamcinolon Flamicort (2,6,10) Dexa NON DPHOinjeksi 10 mg Trilac (6) Novell NON DPHO

516 Triamcinolon Flamicort (2,8,10) Dexa NON DPHO

Injeksi 40 mg/ml Trilac (6) Novell NON DPHO

7 LARUTAN KESETIMBAN CAIRAN ELEKTROLIT, DIALISA, DA N NUTRISI7.1 LARUTAN DIALISA

517 Dialisa Peritoneal Dianel 1.5 %, 2.5%, 4.25% (15) Kalbe NON DPHOLarutan 2000ml

7.2 LARUTAN NUTRISI PARENTERAL

518 Asam Amino 5 % Benutrion Fe (5) sanbe NON DPHO, MANLAKInfus 5% btl @ 100/250 ml

519 Asam amino 6% Renxamin (2,8,10,24) Kalbe NON DPHO, MANLAKInfus 6 % btl @ 100 ml

520 Cairan Intralipid Ivelip (8) Kalbe NON DPHO, MANLAKInfus 10 % btl @ 100 ml

521 Cairan Intralipid Ivelip (8) Kalbe NON DPHOInfus 10 % btl @ 500 ml

522 Cairan Intralipid 2 btl/hari selama Ivelip (1,2,8,10,14) Kalbe DPHO, MANLAKInfus 20 % seminggu Lipofundin MCT/LCT Braun DPHO btl @ 100mlHanya untuk pasien yang tidak memungkinkanpemberian nutrisi secara enteral dan sangatmemerlukan nutrisi parenteral

523 Infus Lipid 20 % Clinoleic (1,2,8,10,24) Kalbe NON DPHOOlive oil 80% + Soyben oil 20% btl @ 100 & 250 ml & 500ml

524 Kombinasi : Kidmin (10) Otsuka NON DPHOAsam amino + BCAA

525 Kombinasi : Clinimix N9G20E (2) Kalbe NON DPHOGlukosa + Asam Amino

526 Kombinasi Clinimix N9G15E (1,2,8,10) Kalbe DPHOAsam Amino 40 g Combiflex Peri (1) DPHO + Glukosa & elektrolit 80 gLar. Infus Dual Chamber Bag1000 mlHanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih

527 Kombinasi Aminofluid (2,8,10) Otsuka DPHOAsam Amino 3% + Glucose 7,5% + Elektrolit + ZnLar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml

528 Kombinasi Aminofluid (2) Otsuka DPHOAsam Amino 3% + Glucose 7,5% + Elektrolit + ZnLar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml

529 Glukose 3 btl/hari Glukosa 5% (1) Wida DPHO, MANLAKInfus 5% , Otsu - D5 (8) Otsu DPHO btl @ 500 ml

530 Glukose 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi DPHOInfus 10% , Glukosa 10% Wida DPHO, MANLAK btl @ 500 ml

531 Glukose 3 btl/hari Otsu-D40 (1,8) Otsu DPHO, MANLAKInfus 40% , btl @ 25 ml

532 Amino acid infus Amiparen (2) Otsuka NON DPHO, MANLAK

533 Kombinasi : Aminofusin paed. (2,8) NON DPHO, MANLAKPer liter infus :Asam amino 50 g, + Vitamin+ ElektrolitInfus btl @ 250 ml

534 Kombinasi: 2 btl/hari Aminoleban (10) Otsu DPHOAsam Amino Comafusin Hepar (10) Finu DPHO + Xylitol + Vitamin + MineralLarutan infus, btl 500 ml

535 Kombinasi : infus per L Eas Pfrimmer (1,2,10) Finu DPHO, MANLAKAsam Amino Essensial 18 gr + Histidin 69 grLarutan Infus, btl. 250 ml

536 Kombinasi : Triofusin 500 (1,2,8,10) Kalb DPHOFruktose 60 gr + Glucosa 33 gr + Xylitol 30 grBtl 500 ml

537 Kombinasi : Kabiven (1,10,14) Fresenius NON DPHO Asam Amino Nutriflex lipid (1) Bbraun NON DPHOGlukosaLipidInfus 1440 ml

538 Kombinasi: Aminofusin Hepar (8,10) Kalb DPHOAs. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi + As. Amino Aromatik Kadar Rendah + Na.Cl (tidak ada tirosin)Btl 500 ml

539 Kombinasi : infus per L 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E (1) Bbmi DPHOa. Asam Amino 100 mg Kalbamin (1,2,8,10,14) Finu DPHOb. Nitrogen 15,7 mgc. Na. 2 m EQd. Asetat 120 m EQBtl 500 ml

540 Kombinasi: Pan Amin G (1) Otsu DPHOa. Asam Amino 2,72%b. Sorbitol 15%,Larutan infus, btl 500 ml

541 Maltose Infumal Sanb DPHO, MANLAKLarutan infus 10% , btl 500 ml Martos 10 Otsu DPHO

542 Kombinasi:a. asam amino 50 g/l 2 btl/hari Aminofusin L 600 (2,8,10) Kalb DPHOb. D. Sorbitol 100 g/l Aminovel 600 (8) Otsu DPHO, MANLAKc. Vitamin C 0,4 g/ld. Inositol 0,5 g/le.Nikotimanida 0,06 g/lf.Vitamin B6 0,04 g/lg. Riboflavina Na.Fosfat 2,5g/mlh.Rutin 0,4g/li. MineralInfus Btl @ 500 ml

543 Kombinasi : infus per L 2 btl/hari Futrolit (1,8) Sanb DPHO, MANLAKa. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ Tutofusin Ops (1,2,8,10) Kalb DPHO

b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQc. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQd. Sorbitol 50 gr Btl @ 500 ml

544 Garam Oralit : 10 sachet/ kasus Garam Oralit OGB DPHO, MANLAKSerbuk untuk 200 ml air/ ktg Corsalit Cors DPHO

545 Hidroksi etil starch 200.000D 4 btl / hr Fimahes (1,2,8,10) Finu DPHOLarutan infus 6% Hemohes (1) Bbmi DPHO, MANLAK Btl @ 500 mlUntuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

546 Hidroksi etil starch 130.000D 4 btl / hr Voluven (1) Fres DPHOLarutan infus 6% Widahes 130 Wida DPHO Btl @ 500 mlUntuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

547 Hidroksi etil starch 40.000D 4 btl / hr Expafusin (1) Kalbe DPHOLarutan infus 6% Btl @ 500 mlUntuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

548 Haes + Asetat Tetraspan (1) Braun NON DPHO Btl @ 500 ml

549 Kalium Klorida 90 tab. / bln KSR Merc DPHO, MANLAKkristal/tab siap larut 600 mg

550 K.L. Aspartate Aspar K Tana DPHOtab 300 mg

551 Kombinasi : K-l aspartat Renapar (10) Fahreinheit NON DPHO+ Mg-aspartatTablet

552 Kombinasi :

K-l aspartat 100mg Aspar (4) Tanabe NON DPHO + Mgl-aspartat 100mg + bisbentiamine 10mg + Vit B6 5mgTablet

553 Calcium Polystyrene Sulfonat 6 sachet per hari, Kalitake Dipa DPHO, MANLAKsachet 5 gr selama 5 hari Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan sampai dengan kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu dialisa dialisa dilakukan

554 Kalium Klorida Otsu - KCl. 7,46% (8) Otsuka DPHO, MANLAKInjeksi 25 ml/vialUntuk hipokalemia

555 Natrium Bikarbonat Meylon (1,10) Otsuka DPHO, MANLAKInjeksi i.v. 8,4% vial 25 ml

556 Natrium Klorida 3 btl, kecuali untuk Ecosol Natrium Chlorida (1) Bbmi DPHO, MANLAKInfus 0,9 % Pasca Operasi Otsu NS (8) Otsu DPHO btl @ 500 ml TUR Prostat,

Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

557 Natrium Klorida 3 btl, kecuali untuk Sod.Chlorida (NaCl) Wida DPHOInfus 0,9 % Pasca Operasi Ecosol Natrium Chlorida Bbmi DPHO btl @ 1000 ml TUR Prostat,

Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

558 Natrium Klorida Na Cl 3 % Widatra NON DPHO, MANLAKLar Infus 3 %

559 Ringer Asetat 3 btl/hari Asering (1,2,8) Otsu DPHO, MANLAK

Larutan infus Ring AS (1,8) Sanb DPHO btl @ 500 mlHanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure

560 Ringer Laktat 3 btl, kecuali pada Ecosol Ringer Laktat (1) Bbmi DPHO, MANLAKInfus pasien DHF, Otsu RL (8) Otsu DPHO btl @ 500 ml dehidrasi dan

pasien operasi

561 Ringer Laktat 3 btl, kecuali pada WIDA RL Wida DPHOInfus pasien DHF, btl @ 1000 ml dehidrasi dan

pasien operasi

562 Ringer Dekstose RD Widatra NON DPHO, MANLAKInfus btl @ 500 ml

563 Ringer Asetat Malat Ringerfundin (1) Bbraun NON DPHOLarutan infus btl @ 500 ml

564 Kombinasi: 4 btl / hr Gelofusine (1) Bbmi DPHOGelatin 30 g+ NaCl 4,51 g+ CaCl2 monohidrat0,21gLarutan Infus btl @ 500 mlUntuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

565 Kombinasi: 3 btl/hari WIDA D5-NS (8) Wida DPHOGlukosa 5% Otsu-D5 NS Otsu DPHONaCl 0,9%Larutan infus, btl 500 ml

566 Kombinasi: 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida DPHOGlukosa 5 % Infusan D5 + 1/2 NS (1.2) Sanb DPHO+ Na Cl 0,45 %Infus btl @ 500 ml

567 Kombinasi: 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida DPHO

Glukosa 5 % Infusan D5 + 1/4 NS (1.2) Sanb DPHO+ Na Cl 0,225 %Infus btl @ 500 ml

568 Kombinasi : 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Wida DPHOGlukosa 2,5 % Otsu-D2,5, 1/2 NS (8) Otsu DPHO+ Na Cl 0,45 %Infus btl @ 500 ml

569 Kombinasi: infus per L 3 btl/hari KA EN 3 A (8) Otsu DPHONaCl 2,34 g Tridex 27A Sanb DPHO+ KCl 0,75 g+ Na Laktat 2,24 g + Dektrose anhidrat 27 g Larutan infus

btl @ 500 ml

570 Kombinasi: infus per L 3 btl/hari KA EN 3 B (1,2,5) Otsu DPHO, MANLAKNaCl 1,75 g Tridex 27B Sanb DPHOKCl 1,5 gNa Lactate 2,24 gDextrose anhydrat 27 gLarutan infus btl @ 500 ml

571 Kombinasi :Na lactate 28.25 g Totilac (1,3,8) Kalbe NON DPHOKCl 0.075 gCaCl2 2 H2O 0.05 gInfus

572 Piggy back NS 100ml & 250ml Infusan Ns (1,2) Sanbe NON DPHO

573 Piggy back DS 100ml & 250ml Infusan Ds (2) Sanbe NON DPHO

8 HORMON

8.1 ANDROGEN ANABOLIK8.2 ESTROGEN

574 Etinilestradiol 30 tab. / bln Lynoral Schering DPHOTablet 0,05 mg.

575 Alilesterenol Premaston (9) Kalbe NON DPHOTablet 5 mg

8.3 KONTRASEPTIK DAN OBAT FERTILITAS

576 Bromokriptin Bromocriptine OGB DPHOTablet 2,5 mgUntuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

577 Klomifena Sitrat Profertil (9) Kalbe NON DPHOTablet 50 mg,

578 Medroksiprogesteron asetat 30 tab/bln Prothyra Sunt DPHO, MANLAKTablet 5 mgHanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis.

8.4 KORTIKOSTEROID

579 Prednison Prednison OGB DPHO, MANLAKTablet 5 mg

8.5 PROGESTIN

580 Noretisteron (Nerothiteronum) 30 tab/bln Nosthyra Sunt DPHO, MANLAKTablet 5 mg Primolut N Bayr DPHOHanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis.

8.6 TIROID DAN ANTAGONIS

581 Carbimazol 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich DPHOTablet 5 mg

582 Natrium Tiroksin 60 tab/bln Euthyrox (10) Merc DPHO, MANLAK(Levothyroxinum Na)Tablet 0,1 mg,

583 Propiltiourasil 90 tab/bln Propiltiourasil OGB DPHO, MANLAKTablet 100 mg

584 Thiamazol 120 tab/bln Thyrozol (10) Merc DPHOTablet 5 mg

585 Thiamazol Thyrozol (10) Merc NON DPHOTablet 10 mg

9 ANTI DIABETIK 9.1 ANTIDIABETIK ORAL

586 Acarbose 90 tab. / bln Eclid (10) Dexa DPHOTablet 50 mg Glucobay Bayr DPHO

587 Acarbose 60 tab/bln Eclid (10) Dexa DPHOTablet 100 mg Glucobay Bayr DPHO

588 Glibenklamid Glibenklamide OGB DPHO, MANLAKTablet 5 mg,

589 Gliklazide 60 tab/bln Glucodex (10) Dexa DPHOTablet 80 mg

590 Gliklazid 60 tab/bln Diamicron MR (4,10) Serv DPHOtab 30 mg

591 Glipizide 90 tab/bln Glyzid Sunt DPHO, MANLAKTablet 5 mg

592 Glikuidon 90 tab/bln Glikuidon OGB NON DPHOTablet 30 mg Lodem (10) Dexa DPHO

Glurenorm (10) Boeh DPHO

593 Glimepirid 60 tab/bln Glimepiride OGB DPHOTablet 1 mg & 2 mg Diaversa (10) Dexa DPHO

Solosa (10) Sano DPHO

594 Glimepirid 60 tab/bln Glimepiride OGB DPHOTablet 3 mg Solosa (10) Sano DPHO

595 Glimepirid 30 tab/bln Glimepiride OGB DPHOTab 4 mg Solosa (10) Sano DPHO

596 Metforrnin 90 tab. / bln Metformin OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg, Gludepatic Prat DPHO

597 Metforrnin 90 tab. / bln Metformin OGB DPHO, MANLAKTablet 850 mg Glucotika Ikap DPHO

598 Pioglitason Actos/Pioglitazone TI (8,10) Take DPHOTablet 15 mg & 30 mg Deculin (10) Dexa DPHO

599 Pioglitason + Metformin Pionix-M (10) Kalbe NON DPHOTablet

600 Glibenklamid + Metformin Glucovance (10) Merc NON DPHOTablet 1,25 mg; 2,5 mg; 5mg

601 Glimepiride + Metformin Amaryl-M (10) Sanofi Aventis NON DPHOTablet 1 mg & 2 mg

602 Saxagliptin Onglyza (10) Astra Zeneca NON DPHOTablet 5 mg

603 Linagliptin Trajenta (10) Boehringer NON DPHOTablet 5 mg

604 Vildagliptin Galvus (10) Novartis NON DPHOTablet 50 mg & 100 mg

9.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

605 Insulin Regular Humulin R. Elly DPHO, MANLAKInjeksi 100 IU/ ml NovoRapid Vial (10) Novo DPHOUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

606 Insulin Regular Humulin 30/70 Cartridge Elly DPHOInjeksi 100 IU/ mlCartridge 3 mlUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

607 Insulin Regular Actrapid Penfill Novo DPHOInjeksi 100 IU/ ml Mixtard Penfill Novo DPHOPenfill 3 mlUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

608 Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen (8) Aven DPHOinj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 mlUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

609 Basal Insulin Analog Levemir FlexPen (10) Novo DPHOinj. 100 IU ml / Flexpen 3 mlUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

610 Rapid Insulin Analog Apidra Solostar Pen (10) Aven DPHOinj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 mlUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

611 Rapid Insulin Analog Humalog KwikPen Elly DPHOinj. 100 IU ml / Cartridge 3 mlUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

612 Rapid Insulin Analog Novo Rapid FlexPen (10) Novo DPHOinj. 100 IU ml / Flexpen 3 mlUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

613 Mix Insulin Analog Novo Mix FlexPen (10) Novo DPHOinj. 100 IU ml / Flexpen 3 mlUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

614 Mix Insulin Analog Humalog Mix 25 KwikPen Elly DPHOinj. 100 IU ml / Cartridge 3 mlUntuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yangresisten dengan golongan Sulfonil Urea

10 PENURUN KOLETEROL DAN LEMAK

615 Simvastatin 30 tab./bln Simvastatin (10) OGB DPHO, MANLAKTablet 10 mg Mersivas 10 (8) Mers DPHOSebagai terapi tambahan terhadap terapi diet Esvat (10) Dexa DPHOpada pasien hiperlipidemia dengan:- kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau- kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK,atau- kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatanpasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaanlaboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

616 Simvastatin 30 tab./bln Simvastatin OGB DPHO, MANLAKTablet 20 mg Esvat (10) Dexa DPHOSebagai terapi tambahan terhadap terapi dietpada pasien hiperlipidemia dengan:- kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpakomplikasi DM/PJK, atau- kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK,atau

- kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatanpasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaanlaboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

617 Fenofibrat Zumafib 100 (8) Sandoz NON DPHOKapsul 100 mg & 300 mg

618 Atorvastatin Truvaz (8) kalbe NON DPHOTablet 10 mg Lipitor (10) Pfizer NON DPHO

619 Atorvastatin Lipitor (4,8,10) Pfizer NON DPHOTablet 20 mg & 40 mg Truvaz (8) kalbe NON DPHO

620 Pravastatin 30 tab./bln Cholespar Phar DPHOTablet 10 mgHanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL> 160 mg, pada penyakit jantung koroner dandiabetes mellitus disertai makroalbuminuria.Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali

621 Pravastatin 30 tab./bln Pravastatin Nove DPHOTablet 20 mgHanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL> 160 mg, pada penyakit jantung koroner dandiabetes mellitus disertai makroalbuminuria.Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali

622 Rosuvastatin Crestor (4,10) Astra Zeneca NON DPHOTablet 10 mg & 20 mg

623 Gemfibrosil Gemfibrozil OGB DPHOTablet 300 mg Scantipid Temp DPHO

11 VITAMIN DAN MINERAL

624 Asam Askorbat (Vit. C) Asam Askorbat OGB DPHO, MANLAKTablet 50 mg & 250 mg

625 Asam Askorbat (Vit. C ) Extrace 200 mg (1) Ethica NON DPHOinjeksi 200 mg

626 Kalsium laktat (Kalk) Kalsium Laktat OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg

627 Piridoksina HCl (Vit. B6) Piridoksin OGB DPHO, MANLAKTablet 10 mg & Injeksi 100 mg/ml

628 Retinol (Vitamin A ) Vitamin A OGB NON DPHO, MANLAKTablet 6000 IU & 20. 000 IU

629 Tiamina HCl/Mononitrat (Vitamin B1) Thiamin OGB DPHO, MANLAKTablet 50 mg & Injeksi 100 mg/ml

630 Vitamin B Kompleks Vitamin - B Complex OGB DPHO, MANLAKTablet

631 Kombinasi: 2 amp/hari Alinamin F Take DPHOFursultiamin - HCl 25 mg/ml + Glukose 2000 mg/mlInjeksi 25 mg / 10 mlHanya untuk kasus post operatif

632 Kombinasi : Vit B1 mononitrate 3 mg 30 tab/bln Viliron Otto DPHOVit B2 2 mgVit B6 HCl 1 mgVit B12 2 mcgVit C 25 mgFolic Acid 0,2 mgCa Pantotenate 3 mgNiacinamide 20 mgLiver ekstrak powder 15 mgFe 15 mgTembaga 0,3 mgNa Dioktilsulfosuksinat 20 mg

Tablet

633 Kombinasi:Vit A asetat 5000 iu 30 tab/bln Viferron Kalb DPHOVit D 400 iu Recovit plus Glob DPHOVit B1 10 mgVit B2 15 mgVit B6 5 mgVit B12 5 mcgNikotinamide 50 mgCa-pantotenat 20 mgVit C 200 mg Ca-laktat 250 mgBesi(II) Fumarat 12 mgAsam folat 600 mcgVit E 15 IULisine-HCl 50 mgKupri Sulfat 0,3 mgMangan Sulfat 1 mgSeng Sulfat 1,5 mgKalium Iodida 12 mgMgCO2 15 mgTablet

634 Kombinasi: 30 tab/bln Prenatin Plus Soho DPHOFe Fumarat 135 mgVit B1 3mgVit B2 3mgVit B6 2,5 mgVit B12 6 mcgVit C 75 mgVit D3 400 IUVit A 5000 IUVit E 30 mgCopper 1 mgNicotinamide 20 mgC Phospat 200 mgC Jodida 0,2 mg

C Panthotenate 5 mgMangan 0,5 mgZinc 1,5 mgAsam Folat 0,8 mgTablet

635 Kombinasi: 30 tab/bln Hemafort Phap DPHOFerrous (II) Fumarat 300 mgManganese Sulphate 0,4 mgCooper Sulphate 0,4 mgVit C 100 mgFolic Acid 2 mgVit B12 15 mgIntrinsic factor 25 mgTablet

636 Kombinasi: 30 tab/bln Neurodex FC Dexa DPHOVit B1 mononitrate 100 mgVit B6 200 mgVit B12 250 mcgTablet

637 Kombinasi: 30 tab/bln Sohobion (2,10,13) Soho DPHOVit B1 mononitrate 100 mgVit B6 100 mgVit B12 5000 mcgTablet & Injeksi

638 Multivitamin + lecithin Geriatri (10) Biovit NON DPHO

639 Kombinasi :Vit E 30 iu Zegavit (2) Kalbe NON DPHOvit C 750 mgvit B1 15 mgvit B2 15 mgniacinamide 100 mgvit B6 25 mgvit B12 12 mcg

folic acid 0.4 mgCa 20 mgpantothenic acid 20 mgZn 20 mgTablet

640 Kombinasi : Enercore (2,10,13) Soho NON DPHOD-ribose 5000mgL-carnitine fumarate 500mgCo-enzyme Q10 50mg, Mg 200mg

641 Multivitamin echinacea Cernevit (2,3,8,14) Kalbe NON DPHOInjeksi

642 Multivitamin + mineral Bevita (5) Gracia NON DPHOSirup Becefort (5) Phapros NON DPHO btl @ 60 ml

643 Vitamin neurotropik Mersibion 5000 (2,8) Mersi NON DPHOTablet Neurosanbe (2,8) Sanbe NON DPHO

644 Vitamin neurotropik Neurosanbe (2,8) Sanbe NON DPHOInjeksi 5000 Ug/amp Neurobion 5000 (2) Merc NON DPHO

645 Vitamin E Vitamin E 400 (8) NON DPHOTablet Eturol (8,15) Escolab NON DPHO

646 Fesoterodine fumarate Tovias (15) Pfizer NON DPHOTablet 4mg & 8mg

647 Ibandronic Acid sodium Bonviva (2,10) Roche NON DPHOTablet 150 mg

648 Fucoidan (Cladosiphon okamuranus) Fucohelix (10) Kalbe NON DPHOTablet 100mg Fucoidan (10,13) Soho NON DPHO

649 Kombinasi :Tribulus Terretris Escovit (3,15) Escolab NON DPHO

+ Lecithin Lesifit (10) Sandoz NON DPHO + Vitamin BTablet

12 ANTI INFEKSI12.1 ANTI BAKTERI SISTEMIK12.1.1 Golongan Beta Laktam

650 Amoksisilina Amoksisilin OGB DPHOKapsul 250 mg

651 Amoksisilina Amoxicillin OGB DPHO, MANLAKTablet scored 500 mg & Syrup 125 mg/5ml

652 Amoksisilina Novax FDS (5) Gracia NON DPHOSyrup 250 mg/5ml Amoxan Forte (2,13) Sanbe NON DPHO btl @ 60 ml

653 Amoksisilina Amoksisilin OGB DPHOInjeksi 1 g/vial

654 Ampisillina-Sulbactam Vicillin SX (2,5,13) Meiji NON DPHOInjeksi Bactesin (2,9) Kalbe NON DPHO

655 Ampisillina Ampicillin OGB DPHOTablet 500 mg & Sirup kering 125 mg/5 ml

656 Ampisillina Ampisillina OGB NON DPHO, MANLAKSerb inj. im/iv 1 g/vial Viccillin (13) Meiji DPHO

657 Ampisillina Vicilin (13) Meiji NON DPHOSerb inj. im/iv 250 mg/vial

658 Benzatina Penisilina Benzatin Penisilin Phap DPHO, MANLAKSerbuk Injeksi 1,2 juta IU & 2,4 juta IU/vial 20 ml

659 Cefadroksil Cefadroxil OGB NON DPHO, MANLAKKapsul 250 mg Vocefa caps (5) Gracia NON DPHO

Cefat (13) Sanbe NON DPHO

660 Cefadroksil Cefadroxil OGB DPHO, MANLAKKapsul 500 mg

661 Cefadroksil Cefadroxil OGB DPHO, MANLAKSyrup 125 mg/5 ml Bidicef (8) Mdkn DPHO btl @ 60 ml

662 Cefadroksil Cefadroxil OGB DPHOSyrup 250 mg/5 ml Btl @ 60 ml

663 Cefiksim Cefspan/HP (2,3,8,10) Kalbe NON DPHOKapsul 100 mg Cefila (3,13) Lapi NON DPHO

664 Cefiksim Cefspan (2,3,8,10) Kalbe NON DPHOTablet 200 mg Fixacep (2.10) Fahrenheit NON DPHO

665 Cefiksim Cefarox DS (5) Gracia NON DPHOSyrup 100 mg/5 ml Cefspan (2,13) Kalbe NON DPHO btl @ 30 ml

666 Cefoperazon Stabixin (2,10) Fahreinheit NON DPHOInjeksi 1 g

667 Cefpirom Cefmen (8) NON DPHOInjeksi 1g Morcef (13) Inmark NON DPHO

668 Cefotaksim Cefotaxime OGB DPHOInjeksi 500 mg/vial

669 Cefotaksim Cefotaxime (8) OGB DPHOInjeksi 1 g

670 Cefotiam Ceradolan (13) Takeda NON DPHOTablet 200 mg & Injeksi 1 g

671 Ceftazidim 10 hari Ceftazidime OGB DPHO, MANLAKInjeksi 1 gSediaan injeksi/ infus : diberikan kepadapasien yang telah resisten dengan antibiotikalain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

672 Ceftriakson 4 vial Ceftriaxone OGB DPHO, MANLAKInjeksi 1 g

673 Cefuroksim Cefuroksim OGB NON DPHO, MANLAKSerbuk Injeksi 750 mg/vial

674 Cefazolin Selama 24 jam Cefazolin (2) OGB DPHO, MANLAKInjeksi 1000 mgUntuk profilaksis pada bedah

675 Meropenem 10 hari Meropenem (10) OGB DPHO, MANLAKInjeksi 500 mg Merobat (5,8,10) Intr DPHO1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Meronem (1,2,10,14) Asca DPHO - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur disebabkan oleh Streptococcus

676 Meropenem 10 hari Meropenem (10) OGB DPHO, MANLAKInjeksi 1 g Merofen (3,10,14) Dank DPHO1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Tripenem (2.10) Dexa DPHO - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur disebabkan oleh Streptococcus

677 Cefaklor Chloracef (13) Ethica NON DPHOKapsul 250 mg & 500 mg

678 Imipenem Imitate (10) Interbat NON DPHOInjeksi 1g

679 Imipenem + Cilastatin Xerxes Inj (10) Pharos NON DPHOInjeksi 0,5 g + 0,5 g Pelastin (2) Sanbe NON DPHO

680 Ertapenem Invanz (10) MSD NON DPHO

Injeksi 1g

681 Doripenem Doribax (10) Jansenn NON DPHOInjeksi 1 g

682 Piperacillin/Tazobactam Tazocin (10) Pfizer NON DPHOSerbuk 4,5 g

683 Cefprozil Lizor (10,13) Pharos NON DPHO

684 Prokaina Benzilpenisilina Procaine Penisillin-G Crystal Meiji DPHO, MANLAKInjeksi im 3 juta IU / vial

685 Amoksisilin + asam clavulanat Co-amoxiclav OGB NON DPHO625 mg Clavamox (2,9,10) Kalbe NON DPHO

Augmentin (10,13) GSK NON DPHO

686 Amoksisilin + asam clavulanat Augmentin BID (10) GSK NON DPHO875 mg

687 Amoksisilin + asam clavulanat Palentin (5) Phapros NON DPHO

Syrup 125 mg/5ml Clanexi (2,13) Sanbe NON DPHO btl @ 60 ml

688 Amoksisilin + asam clavulanat Clanexi (13,16) Sanbe NON DPHO

Injeksi 1 g Clavamox (9,10) Kalbe NON DPHO

689 Cefepime Cefepim (10) OGB NON DPHOInjeksi 1 g/vial Exepime (10,14) Ferron NON DPHO

Vipime (10) Kalbe NON DPHO

690 Netilmycin Hypobhac (2,5) phapros NON DPHOInjeksi

691 Ceftizoxim Chromagen (10) Pharos NON DPHOInjeksi Cefizox (2) Kalbe NON DPHO

692 Fosfomisin Fosmycin (2,13) Meiji NON DPHOInjeksi Fosmidex (10) Dexa NON DPHO

693 Cefoperazon - Sulbactam Cefoperazon + Sulbactam (10) OGB NON DPHOInjeksi 1 g Sulperazon (2,10) Pfizer NON DPHO

Cefophar (8,10) Pharos NON DPHO

694 Ceftidoren Meiact (2,13) Meiji NON DPHOTablet 200 mg

695 Cefpodoxime proxetil Banadoz (13) Sandoz NON DPHO Tablet 100 mg

696 Linezolid Zyvox (10) Phizer NON DPHOTablet & Infus 400 mg

697 Teicoplanin Targocid Aven DPHOInjeksi 400 mgHanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

698 Fenoksimetilpenisilin (Penisilin V) Fenocin Acta DPHO, MANLAKTablet 125 mg

699 Fenoksimetilpenisilin (Penisilin V) Fenoksimetil Penisilin Phap DPHO, MANLAKTablet 250 mg & 500 mg500 mg

12.1.2 Golongan Aminoglikosida

700 Amikasin Mikasin (2) Kalbe NON DPHOInjeksi 100 mg/vial

701 Amikasin Amikacin OGB DPHO, MANLAKInjeksi 250 mg/vial Mikasin (2,10,14) Dank DPHOUntuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Alostil (2,10,13) Pharos NON DPHO

702 Amikasin Amikacin OGB DPHO, MANLAKInjeksi 500 mg/vial Mikasin (2,10,14) Dank DPHO

Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

703 Gentamisina Gentamycin OGB DPHO, MANLAKInjeksi 40 mg/ml

704 Streptomisina Sulfat Streptomycin Meij DPHO, MANLAKSerbuk Injeksi 1000 mg/vial & 5000 mg/vial

705 Kanamisin Kanamycin Meiji Meij DPHOKapsul 250 mg

706 Kanamisin Kanabiotic Bern DPHOInjeksi 1000 mg/vial

12.1.3 Golongan Tetrasiklin

707 Doksisiklina Doxycycline OGB DPHO, MANLAKKapsul 100 mg

708 Tetrasiklina Hidroklorida Tetrasiklina OGB NON DPHOKapsul 250 mg

709 Oksitetrasiklin HCl Terramycin Pfiz DPHO, MANLAKInjeksi 500mg/ml, vial @ 10 ml

12.1.4 Golongan Kloramfenikol

710 Kloramfenikol Kloramfenikol OGB DPHO, MANLAKKapsul 250 mg & Suspensi 125 mg/5 ml

711 Kloramfenikol Kemicetin (2) Kalbe NON DPHOSalep kulit

712 Kloramfenikol Chlorbiotic Bern DPHO, MANLAKInjeksi 1 g Vial Chloramex Acta DPHOHanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

713 Thiamphenicol btl @ 60 ml Fosicol DS (5) Gracia NON DPHO

Susp 125 mg/5 ml & Susp 250 mg/5 mlBtl 60 ml

12.1.5 Golongan Makrolida dan Linkomisin

714 Eritromisina Etil Suksinat Erythromycin OGB DPHO, MANLAKSirup 200 mg/5 ml & Kapsul 250 mg & 500 mg btl @ 60 ml

715 Klaritromisin Comtro (13) Combiphar NON DPHOTablet 250mg

716 Klaritromisin Abotic XL (13) Abott NON DPHOTablet 500mg Abbotic 500 mg (10) Abbot NON DPHO

717 Klaritromisin Abotic Granule(13) Abott NON DPHO

Suspensi

718 Spiramisin Spiramisin OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg

719 Roxytromisina Ixor (13) Soho DPHOKapsul/tablet 150 mg

720 Roxytromisina Sitro 300 Intr DPHOTablet 300mg

721 Vancomisina Vancep (2,10) Prat DPHO, MANLAKInjeksi 500 mg/vialHanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

722 Azytromisina Zycin (10,13) Intr DPHOTablet 250 mg

723 Azytromisina Azitromycin OGB DPHOTablet 500 mg Binozyt (10,13) Sand DPHO

Zycin 500 (10,13) Intr DPHO

724 Azytromisina Zitromax SD (13) Pfizer NON DPHOSirup 200 mg/5ml

725 Azytromisina Zitromax (10) Pfizer NON DPHOInjeksi 500mg

726 Klindamisin Klindamisin OGB DPHOKapsul 150 mg & 300 mg

727 Lincomycin Lincomycin OGB NON DPHOTablet 500 mg

728 Sulbenicilin disodium Kedacillin (13) Takeda NON DPHOInjeksi 1 gr

12.1.6 Golongan Sulfonamida dan Trimetoprim

729 Kotrimoksazol: Cotrimoxazole OGB NON DPHO, MANLAKSulfametoksazol 400 mg Kemotrim Adult Phyt DPHO+ Trimetoprim 80 mg Tablet

730 Kotrimoksazol Pediatrik: Kotrimoxazole OGB DPHO, MANLAKSulfametoksazol 100 mg+ Trimetoprim 20 mg Tablet

731 Kotrimoksazol Pediatrik: Kotrimoxazole OGB DPHOSulfametoksazol 100 mg+ Trimetoprim 20 mg sir btl. 60 ml

732 Kotrimoksazol Kotrimoxazol OGB DPHOSulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mgSuspensi 60ml

\733 Kotrimoksazol: Kotrimoxazol OGB DPHO

Sulfametoksazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg Tablet

12.1.7 Golongan Quinolon

734 Ciprofloksasin Ciprofloksasin OGB DPHOTablet 250 mg

735 Ciprofloksasin Ciprofloksasin OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg

736 Ciprofloksasin Ciproxin XR 1000 (8) Bayer NON DPHOTablet 1000 mg Baquinor (2) Sanbe NON DPHO

737 Ciprofloksasin 4 btl/hari Ciprofloksasin OGB DPHO, MANLAKInfus 2 mg/ml, btl 100 ml Civell (10) Nove DPHOTidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Starquin (2.10) Dexa DPHO

738 Ciprofloksasin Ciproxin (8) Bayer NON DPHOInfus 400 mg Renator (10) Fahreinheit NON DPHO btl @ 200 ml

739 Levofloksasin Levofloxacin OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg

740 Levofloksasin Cravit (3,8) Kalbe NON DPHOTablet 250 mg Metilev (13) Futamed NON DPHO

741 Levofloksasin 14 hari Levofloxacin OGB DPHOInfus 500 mg Levoxal (13) Sand DPHO Btl @ 100 ml Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotikalain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

742 Levofloksasin Cravit (3,8,10) Kalbe NON DPHOInfus 750 mg Cravox (8) Lapi NON DPHO

743 Ofloksasin 10 hari Ofloxacin OGB DPHOTablet 200 mg & 400 mgUntuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.

744 Movifloxacin Avelox (8,10) Bayer NON DPHOTablet 400 mg & Infuse 400 mg

12.1.8 Lain – lain

745 Tygecilline Tygacil (2,10) Pfizer NON DPHOInjeksi 10 mg / ml

12.1.9 Anti Bakteri Lain

746 Sulfasalazin 60 tab/bln Sulfasalazin OGB DPHO, MANLAKtab. 500 mgUntuk colitis ulcerativa

12.2 ANTIFUNGI

747 Griseofulvin, Micronized Griseofulvin OGB DPHO, MANLAKTablet 125 mg

748 Griseofulvin, Micronized Griseofulvin OGB NON DPHO, MANLAKTablet 500 mg

749 Itrakonazol Itrakonazol OGB NON DPHOKapsul 100 mg Sporanox (6) Janseen NON DPHO

Sporax (13) Inmark NON DPHO

750 Itrakonazol Sporanox (10) Jansen NON DPHOinfus

751 Flukonazol 7 vial/hari Fluconazol (10) OGB DPHO, MANLAKInfus 2mg/ml Btl 100 ml Diflucan (6,10) Pfiz DPHOUntuk kandidiasis sistemik Zemyc (6,10) Phar DPHO

752 Flukonazol Diflucan (10) Pfizer NON DPHOKapsul 50 mg

753 Flukonazol Fluconazole OGB DPHOkapsul 150 mg Kifluzol Kifa DPHOUntuk kandidiasis sistemik

754 Voriconazol Vfend (10) Pfizer NON DPHOTablet 50 mg

755 Ketoconazol Ketokonazol OGB DPHO, MANLAKTablet 200 mg

756 Micafungin Mycamine (10) Astellas NON DPHOInjeksi

757 Nistatina 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap DPHO, MANLAKTablet salut 500.000 IU/tabl

758 Nistatina 10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap DPHO, MANLAKTablet vagina 100.000 IU/tabl

759 Nistatina 1 btl/kasus Enystin Dank DPHOSuspensi 100.000 IU/ml btl @ 12 ml

760 Nistatina 1 btl/kasus Cazetin Ifar DPHOSuspensi 100.000 IU/ml btl @ 15 ml

761 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 10 supp/kasus Albothyl Phar DPHOSupp. Vagina 90 mg

12.3 ANTILEPRA

12.4 ANTI TUBERKULOSIS

762 Etambutol Hidroklorida Etambutol OGB DPHO, MANLAK

Tablet 250 mg Tibitol Mers DPHO

763 Etambutol Hidroklorida Etambutol OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg

764 Isoniazida (Isoniazidum) Isoniazide OGB DPHO, MANLAKTablet 100 mg & 300 mg

765 Pirazinamid Pyrazinamide OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg

766 Rifampisin Rifampicin OGB DPHO, MANLAKTablet 300 mg & 450 mg & 600 mg

767 Kombinasi OATRifampicin 150 mg 15 mg/kg BB, Rimstar 4 FDC (10) Sandoz DPHO + Isoniazid 75 mg maks selama 2 + Pyrazinamide 400 mg bulan pertama + Ethambutol 275 mgTablet

768 Kombinasi OATIsoniazid tab 300 mg Rimactazid 450/300 (10) sandoz NON DPHO + Rifampisin, kapl 450 mg + Pirazinamid, tab 500 mg + Etambutol, tab 250 mgTablet

12.5 ANTISEPTIK, DESINFEKTAN

769 Chlorhexidin 1, 5 % + Centrimide 15 % Poli Aid SNA NON DPHOLarutan btl @ 5000 ml

770 Glutaraldehid Cidex J & J NON DPHOLarutan 2% btl @ 1000 ml / 5000 ml

771 Klorheksidin Microshield J & J NON DPHOLarutan 4,0 % Hydrex Ecolab NON DPHO btl @ 5 liter

772 Klorheksidin Glukonat Cidastat Ecolab NON DPHOLarutan 2 % btl @ 3,78 l

773 Cocopropylendiamine Stabimed (2) Braun NON DPHOLar 20 gr/100 ml

774 Paraformaldehid Formalin OGB NON DPHOTablet 1 g

775 Paraformaldehid Formalin OGB NON DPHOLarutan 5% btl @ 1000 ml

776 Povidon lodida Povidon lodida OGB NON DPHO, MANLAKLarutan 10% btl @ 1000 ml

777 Povidon Iodin Iodine Povidon OGB DPHO, MANLAKLarutan 10% btl @ 60 ml & btl @ 30 ml

778 Povidon Iodin Braunol Braun NON DPHOLarutan 7,5%

779 Povidon lodida Braunoderm (1) Bbraun NON DPHOspray

780 Natrium Triclosene 500 mg Precept J & J NON DPHOtabletBotol @ 600 tablet

781 Soda Lime Soda lime (1) AGI NON DPHOGalon @ 5 L

782 Enzymatic detergent Cidezyme J & J NON DPHOSolution Gigazyme Schulke NON DPHOGalon @ 5000 ml

783 Benzatonium Chloride Stericide type 3 Sterin NON DPHOGalon @ 5 liter

784 Formaldehyd, N-3 aminopropyl, Aseptanios HPH Anios Lab NON DPHON-dodecylpropane 1,3- diamine ethanolGalon @ 5 liter

13 ANTI PARASIT13.1 ANTELMINTIK

785 Dietilkarbamazin Sitrat Dietilkarbamazin OGB DPHO, MANLAKTablet 100 mg

786 Mebendazol Mebendazol OGB DPHO, MANLAKTablet 500 mg

787 Pirantel Pamoat Pyrantel OGB DPHO, MANLAKTablet 125 mg basa & 250 mg basa

788 Albendazol Albendazol OGB DPHO, MANLAKTablet 400 mg

789 Albendazol Vermic (5,6) Indofarma NON DPHOSusp 400 mg/10 ml

13.2 ANTI PROTOZOA13.2.1 Anti Amoebiasis

790 Metronidazol Metronidazol OGB DPHO, MANLAKTablet 250 mg & 500 mg

791 Metronidazol Farizol Ifar DPHO, MANLAKSyrup 125 mg/5 ml

Btl @ 60 ml

792 Metronidazol 3 btl/hari Metronidazol OGB DPHO, MANLAKInfus 500 mg/ btl btl @ 100 ml

793 Metronidazol Vagizol Ovula Kifa DPHO, MANLAKOvula 500 mg

13.2.2 Anti Malaria

794 Kinina Kuinin OGB DPHO, MANLAKTab 200 mgUntuk malaria cerebral

795 Primakina Primakuin Phap DPHO, MANLAKTablet 15 mg

796 Kombinasi :Pirimetamin 25 mg Komb : Sulfadoxine + Kifa DPHO+ Sulfadoksin 500 mg Pyrimethamine Tablet

797 Kombinasi: 24 tab/kasus Coartem Nova DPHOArthemether 20 mg + Lumefantrine 120 mgTabletTerapi lini pertama untuk malaria falsifarum

798 Kombinasi:Dihydroartemisinin + piperaqiun Dihydroartemisinin + piperaqiun tab (10) NON DPHOTablet

799 Artemether Artem Mmbi DPHO, MANLAKInjeksi 80 mg/ml

13.3 ANTI VIRUS

800 Asiklovir Acyclovir OGB DPHO, MANLAKTablet 200 mg & 400 mg

801 Asiklovir Acyclovir OGB DPHOKrim 5% , tube 5 gram

802 Asiklovir Scanovir Temp DPHOKrim 5% , tube 10 gram

803 Gansiklovir Cymevene Roche NON DPHO, MANLAKInjeksi500 mg

804 Methysoprinol Isoprinosin (6) Darya Varia NON DPHOTablet 500 mg

805 Methysoprinol Isprinol syr (5) Novell NON DPHOsyr 250 mg/ 5 ml Isoprinosin (6) Darya Varia NON DPHO

14 SISTEM IMUN14.1 IMUNOSUPRESAN

806 Mycophenolate Morfetil Myfortic (10) Novartis NON DPHOTablet 360 & 180 mg

807 Ciclosporin 5 mg/kgBB/hr Sandimun Neoral (10) Novartis DPHO, MANLAKKapsul lunak 25 mgUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

808 Ciclosporin Sandimun Neoral (10) Novartis NON DPHOKapsul lunak 50 mg

809 Ciclosporin 90 kap/bln Sandimun Neoral (10) Novartis DPHOKapsul lunak 100 mgUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

810 Mycophenolate mofetil Cellcept (10) Roche DPHOTablet 500 mgUntuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ

811 Tacrolimus Prograf (10) Aste DPHOTablet 0,5 mg & 1 mgHanya untuktransplantasi ginjal dan mengalami penurunanfungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

812 Everolimus Certican Nova DPHOTablet 0,25 mg & 0,5 mgHanya untuktransplantasi ginjal dan mengalami penurunanfungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

813 Everolimus Certican (10) Nova NON DPHOTablet 0,75 mg

814 Simulect 20mg Simulect 20mg (10) Novartis NON DPHO

14.2 IMUNOMODULATOR

815 Imunomodulator Stobled (13) Ethica NON DPHOTablet Imesco (15) Escolab NON DPHO

816 Imunomudulator Imunos (5) lapi NON DPHOSyrup Imboost Force (2,10,13,14) Soho NON DPHO

817 Multivitamin echinacea Imunos (13) Lapi NON DPHOTablet Imboost Force (2,10,13,14) Soho NON DPHO

818 Multivitamin echinacea Imboost Force (10) Soho NON DPHOEfferfecent

819 Azatioprin Imuran (10) Glaxo NON DPHOTablet 50 mg

820 Danazol Azol (10) Merck NON DPHOKapsul 200mg Danocrine (10) Sanofi-Aventis NON DPHO

14.3 ANTI RETROVIRAL

821 Entecavir Baraclude (10) Taisho NON DPHOTablet 0,5 mg & 1 mg

822 Ribavirin Copegus (10) Roche NON DPHOTablet 200 mg

823 Lamivudin 3 TC HBV (10) Glaxo DPHOTablet 100 mgPenderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukanPemeriksaan HBV-DNA.(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentangKesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)

824 Telbivudin Sebivo (10) Novartis DPHOTablet 600 mgPenderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukanPemeriksaan HBV-DNA.(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentangKesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)

825 Adenovir dipivoxil Hepsera (10) Glaxo NON DPHOTablet

826 Interferon 2b Intron –A (14) Schering NON DPHOPen 18 MIU, 30 MIU

827 Pegylated Interferon α-2a Pegasys (10,14) Roch DPHO, MANLAKPrefilled Syringe 135 mcg & 180 mcgPasien Hepatitis C Kronik harus dilakukanPemeriksaan HCV-RNA dan Genotip sertaBiopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan denganantivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama

24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentangKesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero)

828 Interleukin 2 Proleukin (14) NON DPHO

15 ANTINEOPLASTIK

829 Bleomisin Blenamax (10) Comb DPHO, MANLAKSerb inj 15 mg/amp Bleocin (10,13) Kalb DPHOUntuk squamous cell carcinoma pada daerahkepala dan leher, serviks, oesophagus, penis,testis, kulit, paru, glioma,Non-HodgkinLimfoma, plerodesis

830 Bortezomib Velcade (10) Janssen NON DPHO

831 Carboplatin Tergantung AUC Carboplatin (10) Ebewe NON DPHOInjeksi 50mg/5ml (Area Under the Curve)

832 Carboplatin Tergantung AUC Carboplatine Temp (10,14) Temp DPHO, MANLAKInjeksi 150mg/15ml (Area Under the Curve) Carboplatin Kalbe (10,13,14) Kalb DPHO

833 Carboplatin Tergantung AUC Carboplatine DBL (10,14) Temp DPHOInjeksi 450mg/45ml (Area Under the Curve) Carboplatin Kalbe (10,13,14) Kalb DPHO

834 Cisplatin infus i.v 100 mg/m2/hr Platosin, RTUS (10,14) Comb DPHO, MANLAKInjeksi 10mg/10 ml & 50mg/50 ml dosis tunggal 20 mg/m2/hrCisplatin Kalb (10,13,14) Kalb DPHO

5 hari berturut-turut

835 Cytarabin 2000 mg/m2/hr Alexan (10) Ferr DPHO, MANLAKSerbuk injeksi 100 mg/vial & 500 mg/10 ml selama 3 hari Untuk leukemia akut dan limfoma maligna berturut turut

836 Cytarabin 2000 mg/m2/hr Cytarabin Temp (10) Temp DPHOInjeksi 1g selama 3 hari

Untuk leukemia akut dan limfoma maligna berturut turut

837 Capesitabin 2500 mg/m2/hr Xeloda (10,13,14) Roche DPHOTablet 500 mg selama 2 mingguUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara

838 Doksorubisin Dosis kumulatif Doxorubicine Kalbe (10,13,14) Kalb DPHO, MANLAKSerbuk injeksi iv 10 mg/vial & 50 mg/vial maksimum Doxorubicin Actavis (10,13,14) Acta DPHO

(seumur hidup): 500 mg/m2

839 Dacarbazin Dacarbazin Medac (10) Dipa DPHO, MANLAKSerbuk injeksi iv 200 mg/vial Dacarbazin DBL (10,14) Temp DPHOUntuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin

840 Epirubisin Dosis kumulatif Epirubicin Kalbe (13,14) Kalb DPHOSerbuk injeksi iv 10 mg/vial maks 750 mg/m2 Episindan (10,14) Acta DPHO

841 Epirubisin Dosis kumulatif Episindan (10,14) Acta DPHOSerbuk injeksi iv 50 mg/vial maks 750 mg/m2 Epirubicin Kalbe (10,13,14) Kalb DPHO

842 Etoposid 100 mg/m²/hr Posyd RTUS (10) Comb DPHO, MANLAKSerbuk injeksi iv100 mg/vial selama 3 hari Etopul (14) Nove DPHOUntuk kanker testis, kanker paru, germ celltumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna

Fluorourasil 1000 mg/m2/hari Curacil (10,13,14) Kalb DPHO, MANLAKInjeksi iv 250 mg selama seminggu 5-FU Ebewe (14) Ferron NON DPHOUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,payudara, leher rahim dan kanker serviks

843 Fluorourasil 1000 mg/m2/hari Curacil (10,13,14) Kalb DPHOInjeksi iv 500 mg selama seminggu 5-FU Ebewe (14) Ferron NON DPHOUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,payudara, leher rahim dan kanker serviks

844 Fludarabin Fludara (10) Sanofi NON DPHOTablet 10mg & injeksi 50mg

845 Ifosfamid 5000 mg/m2/hr Holoxan (10,14) Transfarma DPHOInjeksi 1000 mg/vial setiap 3 mingguDiberikan bersama mesna

846 Ifosfamid Holoxan (14) Transfarma NON DPHOInjeksi 2000 mg/vial

847 Metotreksat Emthexate RTUS (10) Comb DPHO, MANLAKTablet 2,5 mg Methotreksat Ferr DPHOUntuk nyeri sendi/artritis

848 Megestrol Acetate Tracetate (10) Fahrenheit NON DPHOSuspensi 40 mg/ml

849 Metotreksat (sebagai garam Na) 12 ribu mg/m²/hr Emthexate RTUS Comb DPHO, MANLAKSerbuk injeksi 5 mg/2 ml, vial Methotreksat Ferr DPHO - Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut,limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan

850 Metotreksat 12 ribu mg/m²/hr Emthexate RTUS Comb DPHO, MANLAKInjeksi iv/im 50 mg/vial Methotreksat (10,13) Kalb DPHO- Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks,payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut,limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagaiimunosupresan

851 Uromitexan 20 amp/seri atau Uromitexan Tmin DPHO, MANLAKInjeksi iv/im 400 mg/vial sesuai dengan dosis Untuk kasus dengan pemberian Ifosfamidsiklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid

852 Merkaptopurin 6 MP (5) Kyowa NON DPHO, MANLAKTablet 50 mg Mercapto (10) Inti Pharma NON DPHO

853 Melphalan Alkeran (10) Glaxo DPHOTablet 1 mg.

Untuk multiple myeloma

854 Mitomycin C Mitomycin C Wida DPHOInjeksi iv 10 mg/vial

855 Siklofosfamid Cyclophosphamide (10,13) Kalb DPHO, MANLAKTablet salut 50 mgUntuk kanker payudara, limfoma malignum,leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

856 Siklofosfamid 750 mg/m² Cyclovid (10,14) Nove DPHO, MANLAKSerbuk injeksi iv 200 mg/vial & 500 mg/vial Endoxan (10,14) Transfarma DPHOUntuk kanker payudara, limfoma malignum,leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

857 Siklofosfamid 750 mg/m² Cyclophosphamide Kalbe (10,13,14) Kalb DPHOSerbuk injeksi iv 1000 mg/vial Cyclovid (10,14) Nove DPHOUntuk kanker payudara, limfoma malignum,leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

858 Tamoksifen sitrat 30 tab/bln Tamoplex Comb (10,14) Comb DPHO, MANLAKTablet 20 mg Tamofen 20 mg Kalb (10,14) Kalb DPHOUntuk kanker payudara yang hormon dependen(ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause

859 Medroksi Progesteron Asetat 30 tab/bln Veraplex Comb DPHOTablet 500 mgUntuk kanker endometrium

860 L-Asparaginase Leunase Wida DPHO, MANLAK

serb. inj. 10.000 IU/vialuntuk leukemia limfoblastik akut

861 Vinkristin (sebagai sulfat) 1,2 mg/m2 setiap Vincristine DBL (14) Temp DPHO, MANLAKSerbuk injeksi iv 1 mg/vial 5 hari. Kecuali Vincristine Kalbe (13,14) Kalb DPHOUntuk leukemia, Limfoma Maligna Non untuk leukemiaHodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan maks 3 tahun.Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma

862 Vinkristin 1,2 mg/m2 setiap Vincristine DBL (10,14) Temp DPHOSerbuk injeksi iv 2 mg/vial 5 hari. Kecuali Vincristine Kalbe (10,13,14) Kalb DPHOUntuk leukemia, Limfoma Maligna Non untuk leukemiaHodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan maks 3 tahun.Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma

863 Vinblastin 2 minggu sekali Vinblastine Comb (10) Comb DPHO, MANLAKSerbuk injeksi iv 10 mg/vial atau 12x Vinblastin Temp (10) Temp DPHOHanya untuk indikasi Limfoma Malignum pemberian per 6(Hodgkins), kanker testis stadium lanjut bulan(termasuk germ cells carcinoma), kankerkandung kemih , histiositosis dan melanoma

864 Paclitaxel 175 mg/m2/kali Sindaxel (10,14) Acta DPHO, MANLAKInjeksi 30 mg/vial setiap 3 minggu Paxus (2,10,13,14) Kalb DPHOUntuk kanker kepala dan leher, kankerpayudara, kanker ovarium dan kankerendometrium, kanker paru non small cell,kanker kandung kemih dan melanoma.

865 Paclitaxel 175 mg/m2/kali Sindaxel (10,13) Acta DPHOInjeksi 100 mg/vial setiap 3 minggu Paxus (10,13) Kalb DPHOUntuk kanker kepala dan leher, kankerpayudara, kanker ovarium dan kankerendometrium, kanker paru non small cell,kanker kandung kemih dan melanoma.

866 Paclitaxel 175 mg/m2/kali Ebetaxel Ferr DPHOInjeksi 300 mg/vial setiap 3 mingguUntuk kanker kepala dan leher, kankerpayudara, kanker ovarium dan kankerendometrium, kanker paru non small cell,kanker kandung kemih dan melanoma.

867 Paclitaxel 175 mg/m2/kali Anzatax (10,13) Temp DPHOInjeksi 150 mg/vial setiap 3 mingguUntuk kanker kepala dan leher, kanker

payudara, kanker ovarium dan kankerendometrium, kanker paru non small cell,kanker kandung kemih dan melanoma.

868 Docetaxel 75 mg/m2 setiap 3 Brexel (10,13,14) Kalb DPHOInjeksi 20 mg/vial & 80 mg/vial minggu untuk Taxotere (10,13,14) Aven DPHO - Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat kombinasi. 100 mg/m2 - untuk terapi lini kedua pada kanker leher rahim setiap 3 minggu untuk monoterapi.

869 Oxaliplatin 12 x pemberian Rexta (10,14) Kalb DPHOInjeksi 50 mg Eloxatin Sano (10,14) Sano DPHOUntuk kanker saluran cerna

870 Oxaliplatin 12 x pemberian Eloxatin Sano (10,14) Sano DPHOInjeksi 100 mg Oxaliplatin Actavis (10,14) Acta DPHOUntuk kanker saluran cerna

871 Gemcitabin 1000 mg/m2/minggu Gemtavis (10,14) Acta DPHOInjeksi 200 mg/vial & 1000 mg/vial Gemzar (10,14) Elly DPHOUntuk kanker pankreas, paru, payudarametastatik, ovarium dan kandung kemih

872 Hidroksi Urea 40 mg/kgBB/hari Cytodrox (10) Comb DPHOTablet 500 mg selama 30 hari Hydroxyurea Medac (10) Dipa DPHOUntuk leukemia granulositik kronik,trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia

873 Disodium Clodronate Tetrahydrate Dosis kumulatif Actabone (10,14) Acta DPHO, MANLAKInjeksi 300 mg/amp 5 ml maks 1500 mg Bonefos (10,14) Bayer DPHOUntuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang selama 5 hari

874 Disodium Clodronate Tetrahydrate Bonefos Bayer NON DPHO, MANLAKTablet 400mg & 800mg

875 Vinorelbine Navelbine (10,14) Tmin DPHOInjeksi 10 mg/vialUntuk kanker payudara second line dan paru non small cell

876 Anastrozole 30 tab/ bln Arimidex (10,14) Asca DPHOTablet 1 mgUntuk kanker payudara post menopausedengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif

877 Letrozol 30 tab/ bln Femara (10) Nova DPHOTablet 2,5 mgUntuk kanker payudara dengan pemeriksaanreseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause

878 Exemestan 30 tab/ bln Aromasin (10) Pfiz DPHOTablet 25 mgUntuk kanker payudara dengan pemeriksaanreseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause

879 Leuprorelin Acetate 1 vial/bulan. Tapros 1,88 Take DPHOInjeksi 1.88 mg/vial - untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause

- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;Maksimal 6 vial/kasus

880 Leuprorelin Acetate 1 vial/bulan. Endrolin (2,9) Kalb DPHOInjeksi 3.75 mg/vial Tapros 3,75 Take DPHO - untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause


881 Leuprorelin Acetate 1 vial/3 bulan; Tapros 3M Take DPHOInjeksi 11.25 mg/vialUntuk kanker prostat

882 Goserelin Acetate 1 vial/bulan. Zoladex (2,10,14) Asca DPHOInjeksi 3,6 mg/vial

- untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause


883 Goserelin Acetate 1 vial/3 bulan; Zoladex (2) Asca DPHOInjeksi 10,8 mg/vialUntuk kanker prostat

884 Irinotecan HCl Campto (10,14) Pfiz DPHO, MANLAKInjeksi 40 mg/2 mlUntuk kanker saluran cerna

885 Irinotecan HCl Campto (10,14) Pfiz DPHOInjeksi 100 mg/5 mlUntuk kanker saluran cerna

886 Nimatuzumab Theracim (13,14) Kalbe NON DPHO

Injeksi 50 mg

887 Trastuzumab 8x pemberian Herceptin (10,14) Roche DPHOInjeksi 440 mg/20 mlUntuk kanker payudara metastase dengan hasilpemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISHpositif

888 Rituximab 8x pemberian Mabthera (10,13,14) Roche DPHOInjeksi 100 mg/10 ml & 500 mg/50 mlUntuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH)dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

889 Zoledronic Acid 1 vial/bulan Zometa (10,14) Nova DPHOinj. 4mg / 5mlUntuk kanker yang mengalami bone metastasedengan atau tanpa hiperkalsemia

890 Ibandronat 1 vial/bulan. Bondronat (14) Roche DPHO

injeksi 6mgUntuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal

891 Lapatinib ditosylate Tykerb (10,14) Glaxo DPHOtab salut 250 mgUntuk kanker payudara metastase yang tidakmemberikan respon terhadap Trastuzumabdengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2)positif 3 atau FISH positif dan dikombinasidengan obat kemoterapi

892 Cetuximab 12 x pemberian Erbitux (10,13) Merc DPHOinj 100 mg/vialHanya untuk : - kanker kolorektal metastatk dengan hasil pemeriksaan KRASwild type positif (normal) - kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasidengan kemoterapi atau radiasi

893 Bicalutamide 30 tab./bulan Casodex (2,10) Asca DPHOTab. 50 mg - Untuk kanker prostat - diberikan bersama goserolin atau leuprorelin asetat

894 Bicalutamide Casodex (2,10) Asca NON DPHOTab. 150 mg

895 Imatinib Mesylat 120 tab / bulan Glivec (10) Nova DPHOtab. 100 mgDiindikasikan pada: - LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosomPhiladelphia positif atau BCR-Abl positif- GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 - penyakit dermato fibro sarkoma pertuberans (DFSP)

896 Bevacizumab 12 x pemberian Avastin (10,14) Roch DPHOInj. 100 mg/4 mlUntuk kanker kolorektal metastatik.

897 Daunorubicin Daunocin (10) Nove DPHOinj 20 mg/vialUntuk leukemia akut

898 Erlotinib NON DPHOtab. 100 mg, 150 mg

899 Gefetinib Iressa (10) PT Azca NON DPHOTablet 250 mg

900 Sorafenib Nexavar (10) Bayer NON DPHOTablet 200 mg

901 Nilotinib Tasigna (10) Novartis NON DPHOTablet 150mg

902 Eltrombopag Rebozet (10) Glaxo NON DPHOTablet 20 mg & 25 mg

903 Actinomycin D Actinomycin D ( 5) Kyowa NON DPHOInjeksi

904 Pemetrexed Alimta (10) Eli Lilly NON DPHOInjeksi 100 mg & 500 mg

905 Ca-Levofolinat 100mg Calcium Levofolinate Ebewe Ferr DPHOUntuk pencegahan efek toksik metotreksat danmemperkuat efek 5-fluorourasil.Injeksi 100mg

906 Bio aktive Fraction DLBS1425 Phelecarps (14) Ferron NON DPHOKapsul 150 mg

16 DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI16.1 ANTIANEMIA

907 Asam Folat Anemolat Phap DPHO, MANLAK

Tarceva (10) PT Roche

Tablet 1 mg

908 Asam Folat Folavit (10) Sanbe NON DPHO400 ug & 1000 ug

909 Kombinasi Asam folat Folamil Genio (9) Dexa NON DPHO+ vitaminTablet

910 Filgastrim 1 vial/hari Leucogen (10,13,14) Kalb DPHOInj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml selama 5 hari Leukokine (10,14) Nove DPHO - hanya untuk leukopenia berat pra dan pascakemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). - pemakaian protokol FLAG dan RICE

911 Lenograstim 1 vial/hari Granocyte (10) Aven DPHOInjeksi 263 mcg/ml selama 5 hari - hanya untuk leukopenia berat pra dan pascakemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). - pemakaian protokol FLAG dan RICE

912 Eritropoetin-Alfa Eprex 2.000 (10) John DPHOPrefilled Syringe 2.000 IU@0,5 ml Epotrex (10,14) Nove DPHOSesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentangPelayanan HD, yaitu : - hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HDlebih dari 3 bulan- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan <10-12 g/dl (terapi maintenance)- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atauindeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

913 Eritropoetin-Alfa Hemapo 3.000 (10,13) Kalb DPHO

Prefilled Syringe 3000 IU/mlSesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor

3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentangPelayanan HD, yaitu : - hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HDlebih dari 3 bulan- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan <10-12 g/dl (terapi maintenance)- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atauindeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

914 Eritropoetin-Alfa Eprex 4.000 (10) John NON DPHOPrefilled Syringe 4.000 IU/ml

915 Eritropoetin-Alfa Eprex. 10.000 (10) John NON DPHOPrefilled Syringe 10.000 IU/ml Hemapo 10.000 (14) Kalb NON DPHO

916 Eritropoetin- Beta Recormon (10,14) Roche DPHOPrefilled Syringe 2.000 IUSesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentangPelayanan HD, yaitu : - hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan <10-12 g/dl (terapi maintenance)- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atauindeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

917 Eritropoetin- Beta Recormon (10) Roche NON DPHOPrefilled Syringe 5.000 IU & 10.000 IU

918 Besi (II) Sulfat 7H2O Ferrosus Sulphate Kifa DPHO, MANLAKTablet salut 300 mg

919 Besi FeRRIZ (5) Nicholas NON DPHODrops 30 ml & Syrup 150 ml Sangobion (5) Merck NON DPHO

920 Kombinasi: Besi (II) Sulfat 7H2O 200 mg + Maltofer tab (2,10) Combiphar NON DPHO

Asam Folat 0,25 mg

921 Kombinasi:Besi (II) Sulfat 7H2O 200 mg + Maltofer syr (2) Combiphar NON DPHOAsam Folat 0,25 mg

922 Low Molecule Iron (III) Sucrose Venofer (2,10) Comb DPHOinj. amp 100 mg/5ml Nefrofer (10) Kalb DPHOHanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dLdan defisiensi zat besi.

923 Sianokobalamin (Vit.B12) Vitamin B12 OGB DPHO, MANLAKTablet 50 mcg & Injeksi 500 mcg/ml

16.2 ANTI PLATELET AGREGASI

924 Asetosal 30 tab/bln Miniaspi (4) Mers DPHOTablet 80 mg Aspilets (2,4) Dava DPHO

925 Cilostazol Pletaal (4,8) Otsuka NON DPHOTablet 50 mg Citaz (8) Kalbe NON DPHO

926 Cilostazol Pletaal (4,8) Otsuka NON DPHOTablet 100 mg Citaz (4,8) Kalbe NON DPHO

927 Clopidogrel 30 tab./bln selama Clopidogrel OGB DPHOTablet 75 mg 1 tahun setelah Vaclo (4,8) Dexa DPHOUntuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting PTCA terakhir Plavix (4,8) Sano DPHOPasien myocardial infarction, ischaemic stroke atau establishedPeripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut:NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi obat menggunakan proton pump inhibitor (PPI)

928 Tiklopidin Ticuring (8) Lapi NON DPHOTablet 250 mg Agulan (4) Darya NON DPHO

929 Nadroparin Ca 2 vial/hari Fraxiparine (8) Glaxo DPHOPrefilled syring 3.800 U/0,3 ml

\"Bahan dasar terbuat dari babi\"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

930 Nadroparin Ca 2 vial/hari Fraxiparine (8,10) Glaxo DPHOPrefilled syring 3.800 U/0,4 ml & 3.800 U/0,6 ml\"Bahan dasar terbuat dari babi\"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

931 Parnaparine Fluxum (10) Fahrenheit NON DPHOInj

932 Enoxaparin 2 vial/hari Lovenox (8) Aven DPHOInj.Prefilled syringe 20mg/ 0,2 ml\"Bahan dasar terbuat dari babi\"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

933 Enoxaparin 2 vial/hari Lovenox (4,8,10) Aven DPHOInj.Prefilled syringe 40mg/ 0,4 ml & 60mg/ 0,6 ml\"Bahan dasar terbuat dari babi\"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

934 Fondoparinux 2 vial/hari Arixtra (4,8,10) Glaxo DPHOInjeksi 2,5 mgUntuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

935 Naftidropuril Vascuprax (8) Ikhap NON DPHOTablet 100 mg, 200 mg

936 Streptokinase 1 vial/kasus Streptase (4) Dexa DPHOInjeksi 1,5 juta IUHanya untuk infark Myocard akut di ICCU

937 Trifusal Grendis (4,8) Dexa NON DPHO Tablet 300 mg

938 Alteplase 2 vial/kasus Actilyse (8) Boeh NON DPHOInjeksi 50 mg/vialHanya untuk : Infark myocard akut di ICCU

dalam waktu 12 jam

939 Dabigatran Etexilate 60 tab, pasca Pradaxa (8) Boeh DPHOTablet 75 mg & 110 mg operasiUntuk pencegahan VTE (Venous ThromboEmbolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada pada hip dan knee replacement

940 Anagrelide Agryline (10) Fahrenheit NON DPHOTablet

16.3 ANTIKOAGULAN

941 Warfarin Simarc (4,8,10) Prat DPHO, MANLAKTablet 2 mg Warfarin (4) Eisa DPHOUntuk terapi trombosis

942 Natrium Heparin Inviclot (1,4,8,10) Prat DPHO, MANLAKInjeksi iv/sk 5000 IU/ml

16.4 HEMOSTATIK

943 Fitomenadion (Vit. K1) Vitamin K Kifa Kifa DPHO, MANLAKTablet salut 10 mg

944 Vit K Vit K Infan (5) Phapros NON DPHOInjeksi 2 mg/ml

945 Fitomenadion (Vit. K1) Vitamin K (4) Kifa DPHO, MANLAKInjeksi 10 mg/ml Fitomenadion (1) Phap DPHO

946 Asam Traneksamat Asam Traneksamat OGB DPHO, MANLAKTabletl 500 mg Kalnex (2,8,9,10,13) Kalb DPHOHanya untuk hipofibrinogenemia

947 Asam Traneksamat Kalnex (2,13,14) Kalb DPHOTablet, Kapsul 250 mgHanya untuk hipofibrinogenemia

948 Asam Traneksamat Asam Traneksamat OGB DPHO, MANLAKInjeksi 500 mg/amp Tranexid (1) Dexa DPHOHanya untuk hipofibrinogenemia Kalnex (1,2,3,8,9,10,13) Kalb DPHO

949 Asam Traneksamat Asam Traneksamat OGB DPHO, MANLAKInjeksi 250 mg /ampul Kalnex (2,3,8,13) Kalb DPHOHanya untuk hipofibrinogenemia Tranexid (8) Dexa DPHO

950 Asam Traneksamat Asam Traneksamat OGB DPHOinj.100 mg/ 5 ml, ampHanya untuk hipofibrinogenemia

951 Etamsilat Dicynone (1) Delalande NON DPHOInjeksi 250 mg/amp

952 Faktor II, VII, IX, X Cofact (10) Satya Abadi PharmaNON DPHO500 IU

953 Faktor VIII (Konsentrat) FVIII (unit) = BB Koate DVI (10) Dipa DPHOSerb. Inj. 230 IU - 340 IU (kg) x % (target Untuk terapi kasus hemofili A dengan kadar plasma - perdarahan dibawah pengawasan ahli kadar FVIII pasien)hematologi dan atau ahli penyakit dalam dananak

954 Faktor VIII (Konsentrat) FVIII (unit) = BB Kogenate FS Bayr DPHO, MANLAKInj IV 250 IU (kg) x % (target Untuk terapi kasus hemofili A dengan kadar plasma - perdarahan dibawah pengawasan ahli kadar FVIII pasien)hematologi dan atau ahli penyakit dalam dananak

955 Faktor VIII (Konsentrat) FVIII (unit) = BB Kogenate FS Bayr DPHOInj IV 500 ui (kg) x % (target Untuk terapi kasus hemofili A dengan kadar plasma - perdarahan dibawah pengawasan ahli kadar FVIII hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan pasien)

anak

956 Faktor VIII (Konsentrat) FVIII (unit) = BB Koate DVI Dipa DPHOSerb. Inj. 480 IU - 600 IU (kg) x % (target Untuk terapi kasus hemofili A dengan kadar plasma - perdarahan dibawah pengawasan ahli kadar FVIII hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan pasien)anak

957 Faktor IX Nonafact (10) Sanguin NON DPHO, MANLAK500 IU

958 Carbazohrome Adona (13) Tanabe NON DPHO Tablet 500 mg

959 Carbazohrome Adona (13) Tanabe NON DPHOInjeksi 10mg/2ml Crome (13) Ferron NON DPHO

16.5 PRODUK DAN SUBSTITUEN PLASMA

960 Albumin Serum Normal 100 cc / hari Plasbumin (5,8,10) Dipa DPHOInjeksi 25% , 300 cc / minggu ktk @ 1 vial 20 ml- Untuk bayi dan anak dengan kadar albuminkurang dari 3g/dl, dan/atau- untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik hanya diberikanapabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau- untuk kasus ascites yang masif/intens denganpenekanan organ pernafasan atau perut.

961 Albumin Serum Normal Octalbin (8,10) Kalbe NON DPHOInjeksi 25% , Albuminar (2) Kimia farma NON DPHO ktk @ 1 vial 50 ml

962 Albumin Serum Normal Plasbumin(8,10) Dipa NON DPHOInjeksi 25% , Octalbin (2,8,10) Kalbe NON DPHO ktk @ 1 vial 100 ml

963 Albumin Serum Normal 100 cc / hari Albapure (2,10) Dexa DPHO, MANLAKInjeksi 20% , 300 cc / minggu Plasbumin 20 (5,8,10) Dipa DPHO ktk @ 1 vial 50 ml - kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau- untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik hanya diberikanapabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau- untuk kasus ascites yang masif/intens denganpenekanan organ pernafasan atau perut.

964 Albumin Serum Normal 100 cc / hari Cealb/Albuman (1,2,10) Graf DPHO, MANLAKInjeksi 20% , 300 cc / minggu Plasbumin 20 (8,10) Dipa DPHO ktk @ 1 vial 100 ml - kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau- untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik hanya diberikanapabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau- untuk kasus ascites yang masif/intens denganpenekanan organ pernafasan atau perut.

965 Albumin 5% Diberikan selama Plasbumin 5 (10) Dipa NON DPHO Ktk @50 ml & 250 ml 24 jamHanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl

966 Fraksi Protein Plasma Maks 2 ltr/hari Plasmanate (10) Dipa DPHO, MANLAK(termasuk fibrinogen)Lar. Infus kadar protein 5% , btl 250 mlHanya untuk Plasmaparesis terapetik

16.6 SERUM

967 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human 2 amp/kasus Tetagam (2) Dexa DPHOTetanus Imunoglobulin)inj.250 IU/amp- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak

diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis

968 Serum Antibisa Ular 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof (2) Biof DPHO, MANLAKA.B.U.I (khusus ular dari luar Irian Jaya)Injeksi

969 Serum Anti Tetanus (ATS) 1 amp/kasus A.T.S. Biof (2) Biof DPHO, MANLAKInjeksi 1500 IU/ampHanya untuk terapi tetanus

970 Serum Anti Tetanus (ATS) 1 amp/kasus A.T.S. Biof Biof DPHO, MANLAKInjeksi 20.000 IU/vialHanya untuk terapi tetanus

971 Vaksin pneomococus (PVC) Vaksin pneomococus (PVC) (10) NON DPHOVaksin DPaT Vaksin DPaT (10)

972 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa DPHOinj. 0.5 ml/syringeUntuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

17 OBAT MIOMETRIUM17.1 OKSITOSIK

973 Metilergometrin Maleat Metherinal Land DPHO, MANLAKTablet salut 0,125 mg

974 Metilergometrin Maleat 5 amp/hari Metilergometrin OGB DPHO, MANLAKInjeksi 0,200 mg/ml Pospargin Kalb DPHO

975 Oksitosin 5 amp/kasus Oksitosin OGB NON DPHO, MANLAKInjeksi 10 IU/ml Induxin Kalb DPHO

Pitogin Ethi DPHO

17.2 RELAKSAN UTERUS

976 Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 20 (8) Otsu DPHO, MANLAK

Injeksi 20% ampul 20 ml & 40% ampul 20 ml

977 Isoksuprin Hidroklorida 20 tab/kasus Hystolan Dexa DPHOTablet 20 mg Duvadilan Kifa DPHO

18 OBAT PADA PENYAKIT KULIT18.1 ANTI AKNE

978 Tretinoic 0,01 & 0,02 Reviderm (6) SDM NON DPHO

18.2 ANTI INFLAMASI

979 Desoksimetason 1 tube/kasus Dexocort Kifa DPHOCream 0,25% tube @ 10 g

980 Desoksimetason 1 tube/kasus Inerson (6) Interbat DPHOCream 0,25% tube @ 15 g

981 Desonide Desolex (6) SDM NON DPHOCream 0,5 mg/g tube @ 10 g

982 Hidrokortison Asetat 2 tube/kasus Hydrocortison OGB DPHO, MANLAKCream 1% & 2,5%tube @ 5 g

983 Klobetasol propionat Kloderma (6) SDM NON DPHO

Cream 0,05% Ikaderm (6) Ikhapharmindo NON DPHO tube @ 5 g

984 Betametason 2 tube/kasus Betametason OGB DPHO, MANLAKCream 0,1% (sebagai valerat), 5 gram Benoson (2) Berno NON DPHO

985 Betametason 1 tube/kasus Scanderma Temp DPHO, MANLAKCream 0,1% (sebagai valerat), 10 gram

986 Kombinasi :Betametason 0,1% Benoson N (6) Berno NON DPHONeomisin 0,5%Cream 5g

987 Kombinasi :Betametason 0,5 mg Digenta (6) Interbat NON DPHO

+ gentamisin 1 mg

Cream tube @ 5 g

988 Kombinasi :Betametason 0,025% Diprosalic (6) Schering NON DPHO

Beprosalic (6) HOE NON DPHO

989 Oxytetrasiklin 3 % Terracortil (6) Pfizer NON DPHOHidrocortison 1 %

990 Diflukortolon Valerat 1 tube/kasus Nerilon (6) Intr DPHOSalep berlemak 0,1% , tube 10 gr

991 Mometason Furoate Mofacort (6) SDM NON DPHOCream 0,1% , Tube Elocon (6) Schering NON DPHO

18.3 KAUSTIK

992 Polikresulen (Kondensasi 1 btl/kasus Albothyl Phar DPHOmetakresol Sulfonat & metanal)Cairan, botol 10 ml

993 Polikresulen (Kondensasi Albothyl Phar NON DPHOmetakresol Sulfonat & metanal)Cairan, botol 100 ml

18.4 KERATOPLASTIK

994 Urea 1 tube/kasus Tupepe cream (6) Mdkn DPHO, MANLAK

Cream 10% , tube 40 g Urederm(6) Gale NON DPHO

995 Urea Carmed (6) SDM NON DPHOCream 20% Soft u derm forte (6) Galenium NON DPHO

18.5 KERATOLITIK

18.6 ANTI INFEKSI18.6.1 Anti Bakteri

996 Framisetina Sulfat Sofra-Tulle Aven DPHOKasa steril 1% 10x10 Daryant-Tulle (2) Dava DPHO

997 Framisetina Sulfat Daryant-Tulle Dava DPHOKasa steril 1% 5x5

998 Gentamisin sulfat Ikagen (6) Ikhapharmindo NON DPHO

Cream 0,1% Garamycin (20 Merc NON DPHO tube @ 5/15 g

999 Asam Fusidat Fusycom (6) Combiphar NON DPHOCream 2,5 %

1000 Natrium Fusidat 1 tube/kasus Fucilex Mola DPHOCream 20 mg/g tube @ 5 g

1001 Natrium Fusidat 1 tube/kasus Fucilex Mola DPHOSalep 20 mg/g Fusycom Comb DPHO tube @ 5 g

1002 Kombinasi Nebacetin (2) Pharos NON DPHONeomicin 5mg +Basitrasin 50 IUSerbuk, Btl 5g

1003 Kombinasi NB Topical (6) Phapros NON DPHONeomicin 5mg Nebacetin (2) Pharos NON DPHO +Basitrasin 50 IU

Ointment

1004 Ekstrak plasenta Bioplacenton (6) Kalbe NON DPHO

+ Neomisin

Cream

tube @ 30 g

1005 Kombinasi : Mebo (2,6,8) Comb NON DPHORadix Scutellariae 0,87 gPhellodendri Cortex 0,87 gRhizoma Coptidis 0,87 gZalf, Tube @ 20 gr

1006 Perak Sulfadiazin 1 tube/kasus Burnazin (2,6) Dava DPHOCream 1% , 35 gr & 500 gr

1007 Ferakril 1% Hemolok (2) Dexa NON DPHOsolutio

1008 MupirosinCream 0,1% Bactoderm (6) Ikhapharmindo NON DPHO

18.6.2 Anti Fungi

1009 Ketokonazol 2 tube/kasus Zoloral (6) Ikap DPHO

Cream 2%

tube @ 10 g

1010 Ketokonazol Ketomed (6) SDM NON DPHOScalp Solution 2%

1011 Mikonazol Nitrat 2 tube/kasus Miconazol OGB DPHO, MANLAKKrim/salep 2% , tube @ 10 g

1012 Antifungi Doen 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi OGB DPHO, MANLAK - Asam Benzoat 6%

- Asam Salisilat 3%Salep, pot @ 30 g

18.6.3 Anti Skabies

1013 Permetrin 2 tube/kasus Scabimite Gale DPHOCream 5% Tube @ 10 g

1014 Permetrin A Scabs (6) HOE NON DPHOLotion 30ml

18.6.4 ANTISEPTIK

1015 Tetra klorodexa oxygen Oxoferin (10) Pharos NON DPHOLarutan btl @ 10 ml

18.7 ANTI HIPERPIGMENTASI

1016 Hidroquinon Melanox ES (6) SDM NON DPHOCream 2 % tube @ 15 g

1017 Sunscreen Pabanox (2) SDM NON DPHOCream

18.8 ANTI HIPOPIGMENTASI -

18.9 OBAT KOSMETIK

1018 Retinoic Acid Vitacid (6) SDM NON DPHO0,025 & 0,05Tube 15 gr

1019 Kolagen Biomoist (6) Ikapharmindo NON DPHOTube 500 gr

1020 Fluocinolon + Gentamisin Gentasolon (6) Ikapharmindo NON DPHOTube 5g & 10 gr

1021 H2O Ellgy (6) HOE NON DPHOCream tube 50 grLotion 250 ml

18.10 SUNSCREEN

18.11 ANTIKELOID

1022 Kombinasi : Mederma (6) Combiphar NON DPHOPurified water, peg-4, allium cepa extractxanthan allontin, fragaranCream

1023 CPX + Vit C Dermatix ultra (2,6) Transfarma NON DPHOCream

18.12 LAIN-LAIN

1024 Kombinasi Estesia cr (6) Pharmacore NON DPHOPrilocaine + lidocaine Topsy (6) Galenium NON DPHOCream

1025 Dexpanthenol Bepanthen (6) Schering NON DPHO

19 OBAT PADA PENYAKIT MATA19.1 SISTEMIK

1026 Asetazolamid 90 tab/bln Glaucon (7) Cend DPHO, MANLAKTablet 250 mg

19.2 TOPIKAL19.2.1 Midriatik

1027 Atropin sulfat 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% (7) Cend DPHO, MANLAKTetes mata 0,5%

btl @ 5 ml

1028 Atropin sulfat C.Tropin 1% (7) Cend NON DPHO, MANLAKTetes mata 1% btl @ 5 ml

1029 Fenil Efrin C. Vitrolenta (7) Cend NON DPHOTetes mata 2,5 %

1030 Tropikamid 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % (7) Cend DPHO, MANLAKTetes mata 1% btl @ 5 ml

1031 Homatropin Hidrobromid 1 btl/kasus Homatro 2 % (7) Cend DPHO, MANLAKTetes mata 2 % , btl 5 ml

19.2.2 Anestetik local

1032 Tetrakain 1 btl/kasus Pantocain 0,5% (7) Cend DPHO, MANLAKTetes Mata 0,5% btl @ 5 ml

1033 Tetrakain Pantocain 0,5% (7) Cend NON DPHOTetes Mata 1% btl @ 5 ml

19.2.3 Miotik

1034 Betaksolol HCl Tonor (7) Cend NON DPHO

Tetes mata 0,5 %

btl @ 5 ml

1035 Pilokarpin (HCl/Nitrat) 2 btl/kasus Triacarpin 2% (7) Cend DPHO, MANLAKTetes Mata 2 % btl @ 5 ml

1036 Pilokarpin HCl C. Carpin 4% (7) Cend NON DPHO, MANLAKTetes Mata 4 %

btl @ 5 ml

1037 Timolol Maleat 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% (7) Prat DPHO, MANLAKTetes Mata 0,25% Opthil 0,25% (7) Glob DPHO btl @ 5 ml

1038 Timolol Maleat 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% (7) Prat DPHO, MANLAKTetes Mata 0,5% Opthil 0,5% (7) Glob DPHO btl @ 5 ml

1039 Latanoprost 1 strip/15 hari Glaopen (7) Cend DPHOTetes mata 0,01% /0.6 mlx5 tubeUntuk pasien yang kontraindikasi dengan timolol

1040 Latanoprost 1 btl./bln Xalatan (7) Pfiz NON DPHOTetes mata 0,005% , 2,5 mlUntuk pasien yang kontraindikasi dengan timolol

1041 Kombinasi : C. Glauplus (7) Cend DPHOLatanopros + Timolol maleat

1042 Dorzolamide C. Dorzol (7) Cend NON DPHOTetes mata

19.2.4 Anti Infeksi

1043 Amphoterisin B 1 tube/kasus Fungicid 1 % (7) Cend DPHOSalep mata 3% , tube 3,5 g

1044 Asiklovir Hervis EO (7) Cend NON DPHOTetes Mata 3%

btl @ 5 ml

1045 Dexametason C. Metahason (7) Cend NON DPHOTetes Mata 0,1 %

btl @ 5 ml

1046 Gentamisin 1 tube/kasus Genoint (7) Erla DPHO, MANLAK

Salep mata 0,3% Genta Cend (7) Cend DPHO tube @ 3,5 g

1047 Gentamisin 1 btl/kasus Gentamisin (7) OGB DPHO, MANLAKTetes mata 0,3% Genoint (7) Erla DPHO btl @ 5 ml

1048 Kloramfenikol C.Fenicol (7) Cend NON DPHO, MANLAKSalep mata 1% tube @ 3,5 g

1049 Na. Sulfasetamid 1 btl/kasus Sulfacetamid Erla (7) Erla DPHO, MANLAKTetes mata 15% Triacetamid (7) Cend DPHO btl @ 5 ml

1050 Oksiterasiklin HCl 1 tube/kasus Oksitetrasiklin (7) OGB DPHO, MANLAKSalep mata 1% tube @ 3,5 g

1051 Ciprofloksasin C. Ulcori (7) Cend NON DPHO Tetes mata 0,3% , btl 10 ml Baquinor (7) Sanbe NON DPHO

1052 Levofloxacin LFX (7) Cend NON DPHOtetes mata Cravit (7) Ferron NON DPHO

1053 Ofloxacin Floxa (7) Cend NON DPHOTetes mata Tarivid (7) Ferron NON DPHO

1054 Natamisin 2 strip/kasus Natacen (7) Cend DPHO Tetes mataHanya untuk kasus Candidiasis pada ulkuscornea

1055 Moksifloksasin 1 btl/kasus Vigamox (7) Alco DPHOTetes mata 0.5% btl 3mlHanya untuk kasus keratitis bakterialis

1056 Kombinasi : C.Asthenof (7) Cend NON DPHO

Asam .Borat 15 mg + Zn Sulfat. 1 mg + Eekulin 0,1 mg + BenzalkonimCl0,1mg + Dinatrium edetat 1mg

+ aquadest ad 1 ml

Tetes mata

btl @ 5 ml

1057 Kombinasi: 1 btl/kasus Isotic Neolyson (7) Prat DPHOPolimiksina Sulfat 6.000 IU Triaxitrol (7) Cend DPHONeomisin Sulfat 5 mgDeksametason Na fosfat 1,3 mgTetes mata, btl. 5 ml

1058 Kombinasi: 1 tube/kasus C. Xitrol (7) Cend DPHOPolimiksina Sulfat 6.000 IUNeomisin Sulfat 5 mgDeksametason Na fosfat 1,3 mgSalep mata, 3,5 g

1059 Kombinasi: 1 btl/kasus Inmatrol (7) Intr DPHOPolimiksina Sulfat 6.000 IUNeomisin Sulfat 3,5 mgDeksametason Na fosfat 1 mgTetes mata, btl. 5 ml

1060 Kromolin Natrium 1 btl/kasus Convers (7) Cend DPHOTetes mata 2% , botol 15 ml

1061 Kombinasi: 1 btl/kasus Sofradex (7) Aven DPHOFramicetine sulfate 5 mgGramicidine 0.05 mgDexamethasone 0.5 mgTetes mata, btl 8 ml

1062 Prednisolone acetate 1 strip/kasus P Pred Cend (7) Cendo DPHOtts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube

1063 Kombinasi : C. Polidex ED (7) Cendo NON DPHO

Deksametason + Polimiksin

+ Neomisin

Tetes Mata

btl @ 5 ml

1064 Hyaluronic Acid Hyalub (7) Cendo NON DPHOTetes mata

1065 Kombinasi Tobroson (7) NON DPHOTobramicin Tobradex (7) NON DPHOdeksametason

1066 Fluorometholon Polynel (7) Cendo NON DPHO

+ Neomysin sulfat

Tetes Mata

btl @ 5 ml

1067 Tiap ml mengandung : Eskulin 0,09% Augentonic (7) Cendo NON DPHO+ Air kulit hemamelidis 2 % + Vit A 900 iu/ml + Kinikardin 0,1% + Fenazon 0,1% + Zn Sulf 0,1% + Menthol 0,0004% + Aqua Rosae 0,02% + As.Borat 1,3% + Na.Borat 0,04% Tetes Mata

btl @ 5 ml

1068 Tiap ml mengandung C. Corthon ED (7) Cendo NON DPHOHidrokortison asetat 10 mgNeomisin Sulfat 5 mgPolimiksn B sulfat 1000 IU

Timerosal 0,1 mgCMC 5 mgTetes matabtl @ 5 ml

19.2.5 Lain-lain

1069 Na Diklofenak Voltaren Optha (7) Nova NON DPHOTetes Mata 1mg/ml Noncort (7) Cendo NON DPHO btl @ 15 ml

1070 Nafazolin HCl Vasacon ED (7) Cendo NON DPHOTetes Mata 0,05%

btl @ 15 ml

1071 CaCl2 anhidrat 0,075g C. Catarlent ED (7) Cendo NON DPHO+ Kalium Iodida 0,075g + Na Tiosulfat 0,075g

+ Fenil merkuri nitrat 0,3 mg

Tetes mata btl @ 15 ml

1072 Kombinasi: 1 btl/kasus Cendo Lyteers (7) Cendo DPHONatrium Klorida 8,664 mgKalium Klorida 1,32 mgTetes mata, botol 15 ml

1073 Carboxy methyl cellulosa 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat DPHOTetes mata C.M.C. Cend Cend DPHO

1074 Dinatrium Edetat 1 btl/kasus Edta Cend Cend DPHOTetes mata 0,35% , botol 15 ml

1075 Tetrahidrozolin HCl 1 btl/kasus Visto Glob DPHOTetes mata 0,05% , botol 5 ml Isotic Clearin Prat DPHO

1076 Kombinasi :Hydroxypropil methil cellulose Cendo Lubricen Cendo NON DPHO

Natrium Hyaluronat tetes mata, botol 5 ml

20 OBAT TELINGA20.1 ANTI INFEKSI

1077 Ciprofloksasin Baquinor (13) Sanbe NON DPHOTetes telinga 3 mg/ml btl @ 5 ml

1078 Kloramfenikol 1 btl/kasus Chloramphenicol OGB DPHOTetes telinga 3% btl @ 5 ml

1079 Ofloksasin Tarivid otic (13) Kalbe NON DPHO

Tetes telinga 3 mg/ml

btl @ 5 ml

1080 Kombinasi tiap ml: 1 btl/kasus Nelicort Glob DPHOPolimiksina BSO4 10.000 IU Otopraf (13) Dava DPHONeomisina SO4 5 mgLidokain HCl 40 mgFludrokortison Asetat 1 mgBotol 10 ml

1081 Kombinasi tiap ml: 1 btl/kasus Otollin (13) Kalb DPHOChloramphenicol 5%Polimiksin B Sulfat 10.000 IUBenzocain 1%Nipagin 1%Botol 10 ml

32.2 LAIN-LAIN

1082 Sea water nasal irigation Sterimar Clasic (13) Hyphens Pharma NON DPHOSterimar Baby (13) Hyphens Pharma NON DPHO

1083 Nasal Irigation BNR (13) Novell NON DPHO

1084 Mouth Spray & Gel Bioxtra (10,13) Kalbe NON DPHOTetes telinga 10% btl @ 5 ml

1085 Oksimetazolin HCl 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc DPHO, MANLAKTetes hidung 0,025% btl @ 10 ml

1086 Oksimetazolin HCl 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc DPHO, MANLAKTetes hidung 0,050% btl @ 15 ml

21 OBAT GIGI DAN KESEHATAN MULUT 21.1 OBAT GIGI

1087 Etil klorida Ethyl Chlorida (2,16) Dr. Hening NON DPHO, MANLAK

Semprot 0,05-0,2 ml btl @ 50 ml

1088 Lidokain HCl 15% Xylonor Spray (1,16) Septodont NON DPHOCetrimide 0,15 %Spray

22 OBAT TOPIKAL PADA MULUT

1089 Povidon iodida Isodine (16) Mahakan NON DPHOObat kumur Betadin (2) Mahakam NON DPHO btl @ 100 ml

1090 Klorhexidin Hexadol Mint (16) Otto NON DPHOObat kumur Minosep (16) Mino NON DPHO

1091 Benzydamine Tantum verde (16) Soho NON DPHO Tablet hisap

1092 Aloe vera Aloclair (16) Kalbe NON DPHO

gel dan kumur

23 ANTIDOT23.1 ANTAGONIS FISIOLOGIK

1093 Atropin Sulfat 10 amp/kasus Atropin Infa DPHO, MANLAKInjeksi 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml Atropin (1) Ethi DPHO

1094 Nalokson HCl Nokoba (1) Prat DPHO, MANLAKInjeksi 0,4 mg/mlTidak boleh digunakan pada depresi pernapasanyang bukan disebabkan oleh morfin/opioid

23.2 ANTIDOT KIMIA

1095 Deferoksamin masilat 20 vial/minggu Desferal Nova DPHO, MANLAKInjeksi 500 mg/mlUntuk terapi kelasi besi

1096 Deferasiroks 20-30 mg / kg Exjade (10) Nova DPHO, MANLAKTablet 250 mg BB/hariUntuk terapi kelasi besi

1097 Deferiprone 75-100 Ferriprox FCT Quam DPHO, MANLAKTablet 500 mg mg/kg/BB/hariUntuk terapi kelasi besi

1098 Deferiprone 1 botol/kasus Ferriprox Quam DPHOOral solution 100 mg/ml, botol 500 ml

1099 Flumazenyl Anexate (1) Roche NON DPHOInjeksi 0,5 mg/ 5 ml

1100 Kalsium Leucovorin Rescovulin RTUS (10) Combiphar DPHO, MANLAKTablet 15 mg

1101 Kalsium Leucovorin Leucovorin Kalbe (10,13,14) Kalbe DPHO, MANLAKInjeksi 50 mg/vial Rescovulin RTUS (10,14) Combiphar DPHO

Untuk pencegahan efek toksik metotreksat danmemperkuat efek 5-fluorourasil.

1102 Kalsium Glukonat Calcium Gluconat (1) Ethi DPHO, MANLAKInjeksi 100 mg/ml, ampul @ 10 ml

23.3 MENGURANGI ABSORPSI

1103 Karbo adsorben Karbo Adsorben OGB DPHO, MANLAKTablet

24 ZAT DIAGNOSTIK

1104 Iopamidol Iopamiro 300 Braco NON DPHOInjeksi 300mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml

1105 Iopamidol Iopamiro 370 Braco NON DPHOInjeksi 370 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml

1106 Iomeprol Iomeron 400 Braco NON DPHOInjeksi 400 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml

1107 Ioheksol Omnipaque 350 Nycomed NON DPHOInjeksi 350 mg Iod /mlBotol 50 / 100 ml

1108 Ioheksol Omnipaque 300 Nycomed NON DPHOInjeksi 300 mg Iod /mlBotol 100 ml

1109 Iopromid Ultravist 300 Schering NON DPHOInjeksi 300 mg Iod /mlBotol 50 / 100 ml

1110 Iopromid Ultravist 370 Schering NON DPHO

Injeksi 370 mg Iod /mlBotol 100 ml

1111 Iodixanol Visipaque 320 Nycomed NON DPHOInjeksi 320 mg Iod / mlBotol 50 / 100 ml

25 LAIN-LAIN

1112 Kombinasi : 30 tab/bln Methioson (2) Soho DPHOMetionin 100 mgKolin Tartrat 100 mgVit. B1 2 mgVit B2 2 mgNikotinamida 6 mgVit. B6 2 mgPantotenat 3 mgBiotin 0,1 mgAsam Folat 0,4 mgVit B12, 0,67 mgVit E, 3 mgTablet

1113 Glucosamin 30 tab/bln Osmin Finu DPHOKapsul 250 mg Glucosamine OGB DPHO

1114 Glucosamin 30 tab/bln Fitbon (2) Soho DPHOTablet 500 mg Glucosamine OGB DPHO

1115 Calcitriol Kolkatriol ( 2) Phapros NON DPHOSoft kapsul Oscal (2) Kalbe NON DPHO

1116 Kalsium Karbonat 90 tab. / bln Calos Prat DPHO, MANLAKTablet 500 mg

1117 Air untuk Injeksi Otsu Water Inj (1) Otsu DPHO, MANLAKInjeksi ampul @ 25 ml

1118 Air untuk Irigasi WIDA WI (Unicap) Wida DPHOLarutan infus 1000 ml WIDA WI (Twist off) Wida DPHO

1119 Kombinasi: YAL Tpam DPHOSorbitol 13,40 g Docusat Sodium 0,01 gBotol

FORMULARIUM2012(1)

Documents

Transcript of FORMULARIUM2012(1)