7/26/2019 form_skrk

1/1

Surabaya,

Kepada

Yth. Sdr. Kepala UPTSA Surabaya Timur

di

S U R A B A Y A

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.................................................................................................................................................

Pekerjaan :.................................................................................................................................................

Alamat :.................................................................................................................................................

No. Telp. :.................................................................................................................................................

No. HP :.................................................................................................................................................

Bertindak Atas Nama :.................................................................................................................................................

Alamat :.................................................................................................................................................

Lokasi Persil :.................................................................................................................................................

RT/RW :.................................................................................................................................................

Kelurahan :.................................................................................................................................................

Kecamatan :.................................................................................................................................................

Ukuran/Luas tanah :.................................................................................................................................................

Status Hak Tanah :.................................................................................................................................................

Pemegang Hak Tanah :.................................................................................................................................................

Digunakan sebagai :.................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

6.7.

Menyetujui, Pemohon,

Pemilik Tanah

_______________ _______________

(Nama terang) (Nama terang)

Catatan

* coret yang tidak perlu;

** apabila yang mengajukan adalah badan;

Demikian surat permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.

Kelengkapan lainnya sesuai dengan ketentuan (daftar terlampir);

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) dengan tujuan untuk

persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/Permohonan Sewa Tanah)*

Foto copy KTP;

Foto copy tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir;

Foto copy tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

Foto copy akta pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;**

Surat Kuasa penunjuk batas dan KTP penerima kuasa;

Surat Pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen, sanggup memenuhi dokumen teknis dan membayar retribusi.

Materai