1/8 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY TEKNIK INFORMATIKA 2015

Paramadina Social Responsibility Teknik Informatika 2015 (PSR-TI 2015) Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional, berjiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, dan beretika tinggi.

PERSYARATAN MENGIKUTI PSR-TI 2015 Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia. Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, rata-rata Raport

Kelas I, II dan III, minimum 7,50. Tanggal lahir 1 Januari 1995 dan setelahnya. Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah. Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya. Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual

dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan) dibuktikan dengan Surat Keterangan CatatanKepolisian (SKCK).

Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini **

**) Ketentuan yang berlaku : 1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa studi maksimum dalam kurun 4 tahun kalender akademik.2. Memperoleh nilai IPK Minimal 3,00 per semester dengan pencapaian rata-rata 18 SKS per-semester. Jika IPK

kurang dari IPK minimal, tidak berhak memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.3. Siswa wajib memenuhi nilai non akademik maksimum 60 poin dan rata-rata 15 poin per-tahun kalender akademik.4. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN.5. Tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain.6. Selama menjalani PSR-TI, tidak boleh menerima beasiswa lain.7. Selama menjalani PSR-TI, tidak diijinkan menikah.8. Selama menjalani PSR-TI, tidak diperkenankan untuk mengundurkan diri.9. Jika poin 6, 7, 8 dilanggar, maka penerima PSR-TI harus mengembalikan seluruh biaya studi PSR-TI yang telah

digunakan.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PSR-TI 2015

Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat pada bagian DAFTAR DOKUMEN.

Formulir pendaftaran beserta seluruh dokumen harus sudah diunggah ke halaman http://if.paramadina.ac.id paling lambat Jumat 14 Agustus 2015.

DAFTAR DOKUMEN

Foto terbaru. Dilampirkan pada form yang telah disediakan pada formulir pendaftaran. Essay yang berjudul Aku, Kesuksesan dan Kegagalan. Scan Kartu Identitas yang berlaku(KTP/SIM/Paspor). Scan Kartu Keluarga Scan NEM SLTA (bagi lulusan SLTA) Scan Surat Tanda Tamat Belajar (bagi lulusan SLTA) Scan Rapor Kelas 1, 2 dan 3 Scan sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA).

2/8 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY TEKNIK INFORMATIKA 2015

FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) 1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________ 2. Jenis Kelamin : _____________ 3. Status: _____________ 4. Tempat/Tanggal Lahir: ______________________ _________________ 5. Status Pendidikan Saat Ini: (Wajib dipilih dan dilengkapi)

Siswa SLTA kelas _____________________________________________________________________________

Lulus SLTA tahun ____________________________________________________________________________

Mahasiswa di_________________________________________________________________________________

Bekerja di ____________________________________________________________________________________

Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

6. Alamat Lengkap: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos __________________________ (Rumah): _________________________(Handphone): _______________________

@ Email: __________________________________________________ (WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi) 7. Orang Tua

a. Nama lengkap ayah : _________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir : Pekerjaan: _________________ ( tetap tidak tetap) Pangkat/golongan (bila ada): ________________ Nama tempat kerja : ___________________________________________________________________________

Alamat tempat kerja : __________________________________________________________________________

Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________

(Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ @ Email: ______________________

b. Nama lengkap ibu : ___________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir : Pekerjaan: _________________ ( tetap tidak tetap) Pangkat/golongan (bila ada): ________________ Nama tempat kerja : ___________________________________________________________________________

Alamat tempat kerja : __________________________________________________________________________

Kota/ Propinsi _______________________________________________Kode Pos _______________________

(Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________@ Email: _______________________

c. Alamat Orangtua : ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Kota/ Propinsi ____________________________________________Kode Pos __________________________

(Telp/Fax) : __________________________________________________________________________________

d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan (wajib diisi) :

_____________________________________________________________________________________________

Pas Photo Berwarna

3 x 4

3/8 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY TEKNIK INFORMATIKA 2015

8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua)

Nama lengkap : ________________________________________________________________________________

Hubungan dengan Anda : _______________________________________________________________________

Pendidikan terakhir : ___________________________________________________________________________

Pekerjaan: _________________ ( tetap tidak tetap) Pangkat/golongan (bila ada): _________________ Nama tempat kerja : ____________________________________________________________________________

Alamat tempat kerja : ___________________________________________________________________________

Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos __________________________

(Telp/Fax): ______________________ (Handphone): ___________________ @ Email: ________________________

Pendapatan wali per-bulan ______________________________________________________________________

9. Keluarga a. Jumlah anak dalam keluarga : _______________________ Anda anak nomor __________________________

b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:

Urutan kelahiran Nama lengkap Tgl/Bln/Thn kelahiran Sekolah/ Pekerjaan

Anak pertama

Anak kedua

Anak ketiga

Anak keempat

Anak kelima

Anak keenam

Anak ketujuh

Anak kedelapan

10. Riwayat Kesehatan

No. Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat Tahun Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

11. Pendidikan

Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus

SD

SMP

SLTA/SMK

12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit

a. Cita-cita Anda : _________________________________________________________________________________

b. Dua mata pelajaran favorit Anda :

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

c. Dua tokoh favorit Anda

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4/8 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY TEKNIK INFORMATIKA 2015

13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah:

No. Nama organisasi Jenis kegiatan Jabatan Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

6.

14. Kegiatan Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP)

No. Jenis kesenian Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan Tahun Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

15. Kegiatan Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP)

No. Jenis olah raga Nama Kejuaraan Tahun Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

16. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi,usaha, dll.)

No. Nama dan bidang tempat kerja Tugas dan tanggung jawab Tahun & Lama bekerja

1.

2.

3.

4.

5.

6.

17. Karya tulis yang pernah dihasilkan (sejak SMP)

No. Bentuk dan judul karya Ilmiah/populer Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading, dll) Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

6.

5/8 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY TEKNIK INFORMATIKA 2015

18. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan)

Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus

Kemampuan Berbahasa Inggris:

Berbicara

Menulis

Membaca

Kemampuan berbahasa lain : _______________________

Berbicara

Menulis

Membaca

19. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja dan

karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP)

No. Nama kegiatan Tahun Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

20. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari

(beri tanda pada pilihan dan sebutkan nama/informasi penjelasannya)

Koran Nasional _______________________________________________________________________________

Koran Daerah _________________________________________________________________________________

Majalah ______________________________________________________________________________________

Televisi (rata-rata _____________ jam per hari) ____________________________________________________

Radio (rata-rata _____________ jam per hari) ______________________________________________________

Internet (rata-rata_____________ jam per hari) ____________________________________________________

21. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya)

Agama _______________________________________________________________________________________

Fiksi Ilmiah ___________________________________________________________________________________

Misteri _______________________________________________________________________________________

Ilmu Pengetahuan Alam ________________________________________________________________________

Sejarah _______________________________________________________________________________________

Politik ________________________________________________________________________________________

Ekonomi _____________________________________________________________________________________

Hobi _________________________________________________________________________________________

Lain-lain _____________________________________________________________________________________

22. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ?

Ya. Nama Beasiswa ____________________________________________________________________________

Tahun ___________

Tidak

6/8 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY TEKNIK INFORMATIKA 2015

23. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program PSR-TI 2015, apakah Anda bersedia mendaftar ke

Universitas Paramadina melalui jalur reguler ?

Ya

Tidak 24. Alasan anda memilih program studi Teknik Informatika:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

25. Darimana Anda mengetahui mengenai Program PSR-TI 2015:

Surat Kabar Majalah Teman Website Lainnya: ____________________________________________

7/8 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY TEKNIK INFORMATIKA 2015

ESSAY Aku, Kesuksesan dan Kegagalan Essay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay, maksimum 250 kata Tuliskan dengan paling tidak satu pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda

kini.

Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri

8/8 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY TEKNIK INFORMATIKA 2015

LAMPIRAN

No Jenis Dokumen Dokumen Lampiran

1. Scan Kartu Identitas yang berlaku

2. Scan Kartu Keluarga

3. Scan NEM SLTA

4. Scan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)

5. Scan Rapor Kelas 1, 2 dan 3

6. Scan sertifikat (selama SMP dan SLTA).

Tahun LulusTahun MasukNama SekolahTingkatSDSMPSLTA/SMK

Rumah: Handphone: Email: tidak tetap Pangkatgolongan bila ada: Nama tempat kerja: Alamat tempat kerja: Kota Propinsi_2: Kode Pos_2: TelpFax: Handphone_2: Email_2: Pekerjaan_2: tidak tetap Pangkatgolongan bila ada_2: Nama tempat kerja_2: Alamat tempat kerja_2: Kota Propinsi_3: Kode Pos_3: TelpFax_2: Handphone_3: Email_3: c Alamat Orangtua: 1: 2: Kota Propinsi_4: Kode Pos_4: TelpFax_3: d Pendapatan Orangtua ayah dan ibu perbulan wajib diisi: Nama lengkap: Hubungan dengan Anda: Pendidikan terakhir: Pekerjaan_3: tidak tetap Pangkatgolongan bila ada_3: Nama tempat kerja_3: Alamat tempat kerja_3: Kota Propinsi_5: Kode Pos_5: TelpFax_4: Handphone_4: Email_4: Pendapatan wali perbulan: undefined_8: Anda anak nomor: Nama lengkapAnak pertama: TglBlnThn kelahiranAnak pertama: Sekolah PekerjaanAnak pertama: Nama lengkapAnak kedua: TglBlnThn kelahiranAnak kedua: Sekolah PekerjaanAnak kedua: Nama lengkapAnak ketiga: TglBlnThn kelahiranAnak ketiga: Sekolah PekerjaanAnak ketiga: Nama lengkapAnak keempat: TglBlnThn kelahiranAnak keempat: Sekolah PekerjaanAnak keempat: Nama lengkapAnak kelima: TglBlnThn kelahiranAnak kelima: Sekolah PekerjaanAnak kelima: Nama lengkapAnak keenam: TglBlnThn kelahiranAnak keenam: Sekolah PekerjaanAnak keenam: Nama lengkapAnak ketujuh: TglBlnThn kelahiranAnak ketujuh: Sekolah PekerjaanAnak ketujuh: Nama lengkapAnak kedelapan: TglBlnThn kelahiranAnak kedelapan: Sekolah PekerjaanAnak kedelapan: Jenis Penyakit BeratCidera Berat1: Tahun1: Keterangan1: Jenis Penyakit BeratCidera Berat2: Tahun2: Keterangan2: Jenis Penyakit BeratCidera Berat3: Tahun3: Keterangan3: Jenis Penyakit BeratCidera Berat4: Tahun4: Keterangan4: Jenis Penyakit BeratCidera Berat5: Tahun5: Keterangan5: Nama SekolahSD: Tahun MasukSD: Tahun LulusSD: Nama SekolahSMP: Tahun MasukSMP: Tahun LulusSMP: Nama SekolahSLTASMK: Tahun MasukSLTASMK: Tahun LulusSLTASMK: undefined_9: undefined_10: undefined_11: undefined_12: Nama organisasi1: Jenis kegiatan1: Jabatan1: Tahun1_2: Nama organisasi2: Jenis kegiatan2: Jabatan2: Tahun2_2: Nama organisasi3: Jenis kegiatan3: Jabatan3: Tahun3_2: Nama organisasi4: Jenis kegiatan4: Jabatan4: Tahun4_2: Nama organisasi5: Jenis kegiatan5: Jabatan5: Tahun5_2: Nama organisasi6: Jenis kegiatan6: Jabatan6: Tahun6: Jenis kesenian1: Nama PertunjukanPameranKejuaraan1: Tahun1_3: Keterangan dlmluar negerijuara ke1: Jenis kesenian2: Nama PertunjukanPameranKejuaraan2: Tahun2_3: Keterangan dlmluar negerijuara ke2: Jenis kesenian3: Nama PertunjukanPameranKejuaraan3: Tahun3_3: Keterangan dlmluar negerijuara ke3: Jenis kesenian4: Nama PertunjukanPameranKejuaraan4: Tahun4_3: Keterangan dlmluar negerijuara ke4: Jenis kesenian5: Nama PertunjukanPameranKejuaraan5: Tahun5_3: Keterangan dlmluar negerijuara ke5: Jenis kesenian6: Nama PertunjukanPameranKejuaraan6: Tahun6_2: Keterangan dlmluar negerijuara ke6: Jenis olah raga1: Nama Kejuaraan1: Tahun1_4: Keterangan dlmluar negerijuara ke1_2: Jenis olah raga2: Nama Kejuaraan2: Tahun2_4: Keterangan dlmluar negerijuara ke2_2: Jenis olah raga3: Nama Kejuaraan3: Tahun3_4: Keterangan dlmluar negerijuara ke3_2: Jenis olah raga4: Nama Kejuaraan4: Tahun4_4: Keterangan dlmluar negerijuara ke4_2: Jenis olah raga5: Nama Kejuaraan5: Tahun5_4: Keterangan dlmluar negerijuara ke5_2: Jenis olah raga6: Nama Kejuaraan6: Tahun6_3: Keterangan dlmluar negerijuara ke6_2: Nama dan bidang tempat kerja1: Tugas dan tanggung jawab1: Tahun Lama bekerja1: Nama dan bidang tempat kerja2: Tugas dan tanggung jawab2: Tahun Lama bekerja2: Nama dan bidang tempat kerja3: Tugas dan tanggung jawab3: Tahun Lama bekerja3: Nama dan bidang tempat kerja4: Tugas dan tanggung jawab4: Tahun Lama bekerja4: Nama dan bidang tempat kerja5: Tugas dan tanggung jawab5: Tahun Lama bekerja5: Nama dan bidang tempat kerja6: Tugas dan tanggung jawab6: Tahun Lama bekerja6: Bentuk dan judul karya1: Ilmiahpopuler1: Publikasi jurnalmajalahkoranmading dll1: Tahun1_5: Bentuk dan judul karya2: Ilmiahpopuler2: Publikasi jurnalmajalahkoranmading dll2: Tahun2_5: Bentuk dan judul karya3: Ilmiahpopuler3: Publikasi jurnalmajalahkoranmading dll3: Tahun3_5: Bentuk dan judul karya4: Ilmiahpopuler4: Publikasi jurnalmajalahkoranmading dll4: Tahun4_5: Bentuk dan judul karya5: Ilmiahpopuler5: Publikasi jurnalmajalahkoranmading dll5: Tahun5_5: Bentuk dan judul karya6: Ilmiahpopuler6: Publikasi jurnalmajalahkoranmading dll6: Tahun6_4: Kemampuan berbahasa lain: Nama kegiatan1: Tahun1_6: Keterangan1_2: Nama kegiatan2: Tahun2_6: Keterangan2_2: Nama kegiatan3: Tahun3_6: Keterangan3_2: Nama kegiatan4: Tahun4_6: Keterangan4_2: Nama kegiatan5: Tahun5_6: Keterangan5_2: Nama kegiatan6: Tahun6_5: Keterangan6: fill_2: undefined_37: undefined_38: undefined_39: jam per hari: undefined_40: jam per hari_2: undefined_41: jam per hari_3: fill_11: undefined_42: undefined_43: undefined_44: undefined_45: undefined_46: undefined_47: undefined_48: 22 Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya: undefined_49: Tahun: 24 Alasan anda memilih program studi Teknik Informatika 1: 24 Alasan anda memilih program studi Teknik Informatika 2: 24 Alasan anda memilih program studi Teknik Informatika 3: 25 Darimana Anda mengetahui mengenai Program PSRTI 2015: kini: Dropdown3: S3Group4:

Button1: Nama Lengkap: undefined_3: undefined_4: undefined_5: undefined_6: undefined_7: Kode Pos: Kota Propinsi: bKtp: lboxKtp: lboxKK: lboxNem: lboxSttb: lbox11: lbox12: lbox21: lbox22: lbox31: lbox32: lbox1: lbox2: lbox3: lbox4: lbox5: lbox6: lbox7: lbox8: lbox9: lbox10: lboxs11: Check Box30: Check Box31: Check Box32: Check Box33: Check Box34: Check Box35: Check Box36: Check Box37: Check Box38: Check Box39: Check Box40: Check Box41: Check Box42: Check Box43: Check Box44: Check Box45: Check Box46: Check Box47: Check Box48: Check Box49: Group5:

Group6:

Group7:

Group8:

Group9:

Group10:

Group11:

TempatLahir: Tanggal Lahir: dfdgdgf: Check Box8: Check Box9: Check Box10: Check Box11: Check Box12: Tempat Lahir: Jenis Kelamin: Laki-LakiStatus: Belum MenikahSLTA Kelas: lulus SLTA: Mahasiswa di: Bekerja di: Menganggur: Menganggur 2: Alamat Lengkap: Alamat Lengkap 2: Nama lengkap ayah: Pendidikan Ayah: S3Pekerjaan Ayah: Nama lengkap ibu: Citacita Anda: aa: bb: cc: dd: ee: ff: gg: hh: ii: jj: kk: ll: mm: nn: rr: oo: pp: qq: ss: tt: uu: Group333:

Group334: