FORM_PPDS_2

Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS AIRLANGGA

Nama : _____________________________________

Nomor Peserta : _____________________________________

Program Studi : _____________________________________

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ____________

*) coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS AIRLANGGA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027

Email: [email protected] Website: www.ppmb.unair.ac.id

TATACARA PENDAFTARAN

1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.

2. Formulir diisi dengan melengkapi:

a. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopki ijazah pendidikan dokter, yang telah disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.

b. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip pendidikan Komulatif (IPK) 2,75 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi yang terkait.

d. 3(tiga) fotokopi sertifikat TOEFL 450 dar Pusat Bahasa Universitas Airlangga e. 3(tiga) fotokopi surat Keterangan Tidak memiliki ketunaan yang dapat mengganggu

kelancaran studi pada program studi yang dipilih, dibuktikan dengan surat Keterangan

Sehat dari Dokter Rumah Sakit (RS) Instansi Pemerintah yang berwewenang.

f. 3(tiga) fotokopi surat keterangan bebas narkoba minimal 3 bulan terkahir g. Menyertakan 3(tiga) surat persetujuan mengikuti Pendidikan Spesialis dari atasan

(bagi yang sedang bekerja).

h. 3(tiga) fotokopi surat persetujuan mengikuti Pendidikan Spesialis dari orang tua/suami/istri.

i. Memperoleh surat rekomendasi dari organisasi profesi. Mendapat surat rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Daerah untuk pindah Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

Surabaya apabila sudah diterima.

j. 3(tiga) fotokopi Surat Tanda Registrasi Profesi yang masih berlaku. k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar. l. 3(tiga) fotokopi pernyataan bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku di

RSUD Dr. Soetomo, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Program Studi

masing-masing.

m. 3(tiga) fotokopi pernyataan bersedia ditugaskan diseluruh wilayah Indonesia selama menempuh pendidikan diketahui oleh orang tua/suami/istri.

n. Untuk Program tugas belajar yang berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan wajib mempunyai surat keterangan pembiayaan studi ditanggung

Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan setelah dinyatakan lulus seleksi PPDS.

o. Memiliki surat persetujuan/rekomendasi/penugasan dari instansi induk, sebagai berikut : a. Bagi calon peserta dari Kementerian Kesehatan dilampirkan surat persetujuan dari

Dinas Kesehatan Propinsi setempat.

b. Bagi calon peserta dari Kementerian Pertahanan dilampirkan surat persetujuan dari Kepala Pusat TNI.

c. Bagi calon peserta dari Kementerian lain dilampirkan surat persetujuan dari Kantor Wilayah Kementerian Kesehatan setempat, dan

d. Bagi calon peserta dari ex PTT akan diatur lebih lanjut sesuai dengan petunjuk pelaksanaan yang ada.






p. Bagi peserta lulusan Program Studi S1 Pendidikan Dokter yang menggunakan Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) harap melampirkan Surat Tanda Selesai

Intership (STSI) yang diterbitkan oleh Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI)

Provinsi.

q. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3 (bermaterai Rp 6.000,-). r. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.

3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Airlangga, sesuai jadwal.

4. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp1.250.000,- melalui Bank Mandiri

5. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.






KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS AIRLANGGA

TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________

Alamat surat menyurat : _________________________________________________

NIP/NRP/NIK (jika ada) : _________________________________________________

Karpeg (jika ada) : _________________________________________________

Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________

_________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum

a. Fotokopi ijasah

b. Fotokopi transkrip

c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)

d. Surat keterangan sehat

e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)

f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)

g. Surat kesanggupan membayar SP3

h. Pasfoto 4x6 cm

i. Keterangan telah selesai tugas PTT

j. Keterangan Kelakuan Baik

k. Rekomendasi IDI l. Surat Tanda Registrasi






FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS AIRLANGGA

TAHUN AKADEMIK ______/______

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________

Alamat : __________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________

NIP/NRP/NIK : __________________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga tahun akademik ________/________

Program studi : _____________________________________________________

_____________, __________________

________________________________ (nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

_____________, __________________







RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________

2. Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________

3. Jenis kelamin : ______________________________________________

4. Agama/Kepercayaan : ______________________________________________

5. Status perkawinan : ______________________________________________

6. Alamat korespondensi

a. Jalan/kode pos : ______________________________________________

b. Telpon/fax/hp/e-mail : ______________________________________________

c. Kelurahan/desa : ______________________________________________

d. Kecamatan : ______________________________________________

e. Kabupaten/kota : ______________________________________________

f. Provinsi : ______________________________________________

7. Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________

8. Instansi : ______________________________________________

9. NIP/NIK (jika ada) : ______________________________________________

10. Karpeg (jika ada) : ______________________________________________

11. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________

12. Alamat Instansi

a. Jalan, kota, provinsi : ______________________________________________

______________________________________________

b. Telepon/fax : ______________________________________________

c. E-mail : ______________________________________________

pas foto 4 x 6 cm






II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri

NO. JENJANG

PENDIDIKAN NAMA

INSTITUSI BIDANG

STUDI

TAHUN MASUK DAN

TAHUN LULUS

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 Perguruan tinggi

a. Sarjana

b. Dokter

c. S2/SP

5 Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

NO. NAMA

KURSUS/ PELATIHAN

LAMA (BLN/TAHUN)

TANDA LULUS/ SURAT KET./

TAHUN TEMPAT KETERANGAN

1

2

3

4

5






III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Jabatan Sekarang :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________






IV. KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)

NO. NAMA PERAN BLN/TAHUN

PENYELENGGA-RAAN

INSTANSI PENYELENGGARA

TEMPAT

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

BAHASA MEMBACA MENULIS BERBICARA

KETERANGAN K S B K S B K S B

1. Inggris

K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat, harap dilampirkan

2. Jepang

3. Jerman

4. Perancis

5. Belanda

6. Lainnya:

____________

*) Beri tanda () pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada) _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________






VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum ini?

Pernah, pada tahun _________________________________________________ di Universitas ______________________________________________________

Belum

2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)

Instansi asal calon peserta

Biaya sendiri

Lain-lain : ___________________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya. Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi ____________________________________

(nama & tanda tangan)

________________, ____________________

Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

_____________________________________ (nama & tanda tangan)






SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

__________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan

Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter

Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, sesuai dengan Peraturan Rektor yang

berlaku, untuk :

Program Studi Pilihan : __________________________________________________

Sebesar : __________________________________________________

Terbilang : __________________________________________________

__________________________________________________

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai mahasiswa baru. Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, ________________________ Pelamar _________________________________ (nama & tanda tangan)

Materai Rp6.000,-






FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________

3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT

BAIK

1 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya

4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi

a. Nama (dengan gelar) : __________________________________________________

b. Jabatan saat ini : __________________________________________________

c. Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

_____________, __________________ Pemberi rekomendasi


FORM_PPDS_2

Documents

Transcript of FORM_PPDS_2