FORM_Pencalonan Pilkada KTT 2015_PARTAI
18
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum 2. Jenis kelamin : Laki – Laki 3. Tempat dan tanggal: Bulungan, lahir/umur 27 Februari 1962 / 53 Tahun; 4. Pendidikan terakhir : S3 (Strata tiga) 5. Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil 6. Alamat tempat tinggal : Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian Kecamatan Tarakan Tengah Kodya Tarakan 1. Nama : MARKUS YUNGKING, SE 2. Jenis kelamin : Laki – Laki 3. Tempat dan tanggal: Limbu Sedulun, lahir/umur 28 April 1963/ 52 Tahun; 4. Pendidikan terakhir : S1 (Strata satu) 5. Pekerjaan : Swasta 6. Alamat tempat tinggal : Desa Limbu Sedulun Kec. Sesayap Kab. Tana Tidung Sebagai calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung dengan ini menyatakan bahwa kami menerima dan bersedia diajukan menjadi calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung oleh partai DEMOKRAT Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2015 Dibuat di : Tideng Pale Pada tanggal : 2 Maret 2015 Yang membuat pernyataan Calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung (DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum) Materai Rp. 6000,-
-
Upload
hasan-doman -
Category
Documents
-
view
22 -
download
2
description
file
Transcript of FORM_Pencalonan Pilkada KTT 2015_PARTAI
SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAHYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Bulungan,
lahir/umur
27 Februari 1962 / 53 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S3 (Strata tiga)5. Pekerjaan:Pegawai Negri Sipil6. Alamat tempat tinggal:Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah Kodya Tarakan1. Nama:MARKUS YUNGKING, SE2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Limbu Sedulun,
lahir/umur
28 April 1963/ 52 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S1 (Strata satu)5. Pekerjaan:Swasta6. Alamat tempat tinggal:Desa Limbu Sedulun Kec. Sesayap Kab. Tana TidungSebagai calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung dengan ini menyatakan bahwa kami menerima dan bersedia diajukan menjadi calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung oleh partai DEMOKRATDemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2015
Dibuat di : Tideng Pale
Pada tanggal: 2 Maret 2015Yang membuat pernyataanCalon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung
(DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum)SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGANCALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAHYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Bulungan,
lahir/umur
27 Februari 1962 / 53 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S3 (Strata tiga)5. Pekerjaan:Pegawai Negri Sipil6. Alamat tempat tinggal:Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah Kodya TarakanSebagai calon Bupati/Wakil Bupati *), dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai bakal pasangan calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tana Tidung.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran bakal calon Bupati dan Bakal Calon Wakil Bupati dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016.
Dibuat di : Tideng Pale
Pada tanggal: 2 Maret 2015Yang membuat pernyataanCalon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung *)
Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.
MateraiRp. 6.000
(DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum)SURAT PERNYATAANBERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESAYang bertanda tangan di bawah ini :7. Nama:DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum8. Jenis kelamin:Laki Laki9. Tempat dan tanggal:Bulungan,
lahir/umur
27 Februari 1962 / 53 Tahun;10. Pendidikan terakhir:S3 (Strata tiga)11. Pekerjaan:Pegawai Negri Sipil12. Alamat tempat tinggal:Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah Kodya Tarakanmenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran bakal calon Bupati dan Bakal Calon Wakil Bupati dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016..
Dibuat di : Tideng Pale
Pada tanggal: 2 Maret 2015
MateraiRp. 6.000
Yang membuat pernyataanCalon Bupati/Wakil Bupati *)(DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum)Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAANSETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 , CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945, DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAHYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Bulungan,
lahir/umur
27 Februari 1962 / 53 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S3 (Strata tiga)5. Pekerjaan:Pegawai Negri Sipil6. Alamat tempat tinggal:Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah Kodya Tarakanmenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran bakal calon Bupati dan Bakal Calon Wakil Bupati dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016.
Dibuat di : Tideng Pale
Pada tanggal: 2 Maret 2015Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.
Materai Rp. 6.000
Yang membuat pernyataanCalon Bupati/Wakil Bupati *)(DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum)SURAT PERNYATAANMENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYAYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Bulungan,
lahir/umur
27 Februari 1962 / 53 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S3 (Strata tiga)5. Pekerjaan:Pegawai Negri Sipil6. Alamat tempat tinggal:Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah Kodya Tarakanmenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal oleh masyarakat di :Kabupaten:Kabupaten Tana TidungDemikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran bakal calon Bupati dan Bakal Calon Wakil Bupati dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016..
Dibuat di : Tideng Pale
Pada tanggal: 2 Maret 2015
MateraiRp. 6.000
Yang membuat pernyataanCalon Bupati/Wakil Bupati *)(DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum)Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.SURAT PERNYATAANBELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH SELAMA DUA KALI MASA JABATAN DALAM JABATAN YANG SAMAYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Bulungan,
lahir/umur
27 Februari 1962 / 53 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S3 (Strata tiga)5. Pekerjaan:Pegawai Negri Sipil6. Alamat tempat tinggal:Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah Kodya Tarakanmenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung *) belum pernah menjabat sebagai Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung *) selama dua kali masa jabatan yang sama, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik dalam satu wilayah provinsi/kabupaten/kota maupun pada wilayah provinsi/kabupaten/kota lain.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran bakal calon Bupati dan Bakal Calon Wakil Bupati dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016.
Dibuat di : Tideng Pale
Pada tanggal: 2 Maret 2015
MateraiRp. 6.000
Yang membuat pernyataanCalon Bupati/Wakil Bupati *)(DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum)Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM STATUS SEBAGAI PENJABAT KEPALA DAERAHYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Bulungan,
lahir/umur
27 Februari 1962 / 53 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S3 (Strata tiga)5. Pekerjaan:Pegawai Negri Sipil6. Alamat tempat tinggal:Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah Kodya Tarakanmenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dalam kedudukan sebagai Penjabat Kepala Daerah.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran bakal calon Bupati dan Bakal Calon Wakil Bupati dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016.
Dibuat di : Tideng Pale
Pada tanggal: 2 Maret 2015
MateraiRp. 6.000
Yang membuat pernyataanCalon Bupati/Wakil Bupati *)(DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum)Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.SURAT KETERANGANTEMPAT TINGGAL DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIAKepala Desa/Lurah PAMUSIAN, menerangkan bahwa :1. Nama:DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Bulungan,
lahir/umur
27 Februari 1962 / 53 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S3 (Strata tiga)5. Pekerjaan:Pegawai Negri Sipil6. Alamat tempat tinggal:Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah Kodya Tarakanberdasarkan kartu tanda penduduk yang masih berlaku, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon Bupati/Wakil Bupati Tana Tidung *) yang bersangkutan bertempat tinggal di Desa PAMUSIAN dan sebagai bukti terlampir fotokopi kartu tanda penduduk.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran bakal calon Bupati dan Bakal Calon Wakil Bupati dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016.
Dibuat di : Tarakan
Pada tanggal: 2 Maret 2015
KEPALA DESA/LURAH
Pamusian ,
CAP
(..)Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.SURAT PERNYATAANPENGUNDURAN DIRI DAN TIDAK AKTIF DALAM JABATAN NEGERI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA DAN ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA *)Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama:DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum2. Jenis kelamin:Laki Laki3. Tempat dan tanggal:Bulungan,
lahir/umur
27 Februari 1962 / 53 Tahun;4. Pendidikan terakhir:S3 (Strata tiga)5. Pekerjaan:Pegawai Negri Sipil6. Alamat tempat tinggal:Jln. Jend. Sudirman RT 4 No.15 Desa Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah Kodya Tarakanmenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan mengundurkan diri dan tidak aktif dalam jabatan struktural/fungsional *) dalam jabatan negeri sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia *), dan pengunduran diri saya tersebut akan saya sampaikan kepada atasan langsung untuk diketahui.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran bakal calon Bupati dan Bakal Calon Wakil Bupati dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2016.
Dibuat di : Tideng Pale
Pada tanggal: 2 Maret 2015
MateraiRp. 6.000
Yang membuat pernyataanCalon Bupati/Wakil Bupati *)(DR. Drs. H. UNDUNSYAH, M.Si., M.Hum)Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.Materai
Rp. 6000,-
