F S I M

FORUM STUDI ILMIAH MAHASISWA (FSIM)FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

PERSYARATAN CALON PENGURUS1. Mengisi kelengkapan berkas:a. Foto 4x6 (1 lembar, berwarna)

b. Mengisi formulir pendaftaranc. Fotocopy KTM

d. Fotocopy kartu hasil studi (KHS)

e. Fotocopy sertifikat/kegiatan yang pernah diikuti2. Mengikuti tahapan seleksi:a. Seleksi administrasib. Interview3. Mahasiswa aktif fakultas kedokteran Unlam semester 2/4.4. Indeks prestasi (IP) semester ganjil minimal 2,75.5. Interest di bidang keilmiahan.

a. CURRICULUM VITAE CALON ANGGOTA

I. IDENTITAS PRIBADINama Lengkap

: Nama Panggilan

: NIM

: Tempat & Tanggal Lahir: Asal Daerah

: Alamat sekarang

: Agama

: No.HP/No.HP

: Hobby

: Motto

: Program Studi/angkatan: Nama Orang tua

: Pekerjaan orang tua

: Alamat orang tua

: II. SOCIAL NETWORKEmail

: Facebook

: YM

: Skype

: Tweeter

: Web/blog

: III. RIWAYAT PENDIDIKANTK

: SD

: SMP

: SMA

: Pendidikan Non-Formal: IV. RIWAYAT PRESTASIPrestasi Akademik

: Prestasi Non Akademik: V. RIWAYAT ORGANISASISemasa Sekolah

Semasa Kuliah

VI. PENGALAMAN DI BIDANG ILMIAHPelatihan(diisi Lengkap)

PKM yang pernah dibuat

(beri keterangan lulus didanai/tidak)1.

2.

3.

4.

5.(diisi Lengkap)

Karya Tulis Ilmiah lainnya

(beri keterangan dipublikasi/tidak)(diisi Lengkap)

Pengalaman Penelitian(diisi Lengkap)

VII. KEGIATAN LAINOrganisasi selain FSIM:

Kegiatan Wirausaha

:

Penghasilan per-bulan

:

Status Merokok

: (Ya/Tidak*)VIII. KETERAMPILAN/ KEAHLIAN YANG DIMILKIBidang Ilmiah & Kepenulisan :

Bidang lainnya

:

MOTIVATION LETTER

IX. DESKRIPSIKAN KELEBIHAN DAN KEKURANGAN ANDA

X. DESKRIPSIKAN SECARA SEDERHANA DAN MENARIK MENGENAI FSIM FK UNLAM

XI. SEBUTKAN DAN JELASKAN SECARA SINGKAT IDE-IDE ATAU TEROBOSAN BARU UNTUK FSIM DI PERIODE MENDATANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa data saya isi benar.

Dibuat di: ......................................

Pada tanggal: ......................................

Pemohon,

(...............................................)

NIM. Contac person

PSPD: Sabila Rosyida081802631246

PSKM: Hisnaniah087815222119

PSIK: Isnawati082157508291

PSKG: Novita Pratiwi081554411722

Psikolgi: Raina Meilia L089691830372

FHOTO

4X6