7/23/2019 FORM_GASHUKU&UJIAN_DAN.pdf

1/1

Nama Lengkap :

Pengda :

Tingkatan KYU/DAN :

Tanggal Lahir / Umur :

No. Telp / HP :

Email :

Alamat :

Kegiatan Yang yang di ikuti : 1 Gashuku :

2 Ujian ke DAN I :3 Ujian ke DAN II :

1. GASHUKU Rp. 150.000,-

2. UJIAN DAN I/II Rp. 250.000,-/500.000,- *

3. AKOMODASI/KONSUMSI Rp. 340.000,-

JUMLAH Rp.

*coret yang tidak perlu

LIST PERSYARATAN DI ISI PANITIA :

Persyaratan :

Rekomendasi Pengda :

Foto Copi Ijazah Terakhir :

Foto 2x3 2 buah ukuran 4x6 2 buah :

Surat keterangan Sehat :

( )

FORM GASHUKU DAN UJIAN DAN WILAYAH

INKANAS 2013

Yonif Linud 328/DGH

Depok, 21 - 24 Maret 2013

. , ... Maret 2013

foto

4 X 6