Hormat saya,

MateraiRp. 6.000,-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Sleman. untuk jabatan Sekretaris

Daerah.!

Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan ketentuan

yang telah ditetapkan.i

Sebagai kelengkapan pendaftaran bersama ini saya lampirkan seluruh dokumen

persyaratan yang ditentukan.; !

Demikian, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

tanggal saya yang

2016

Nama

NIPPangkat/Gol. RuangJabatan / Eselon

Unit KerjaInstansi

Sehubungan dengan pengumuman Nomor:bertanda tangan di bawah ini:

Kepada:Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten SlemanDi -

SLEMAN

FORMAT SURAT LAMARAN

10Oktober2016Tanggal ':

Lampiran IPengumuman Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Kabupaten SlemanNomor i 810/001/Pansel

x). Coret yang tidak perlu.

i

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x)

Pria/wanita x).

Kegemaran (Hobby)

g. Cacattubuh

f. Ciri-ciri khas

e. Warna Kulit

d. Bentuk Muka

c. Rambut

b. Berat badan (kg)

a. Tinggi (cm)

e. Propinsi

d. Kabupaten / Kota

c. Kecamatan

b. Kelurahan /Desa

a. Jalan/ Dusun

Keterangan

Badan

Alamat Rumah

Status perkawinan

Ag a m a

Jenis Kelamin

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

Pangkat golongan ruang

NIP

Nama Lengkap

10.

9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.I KETERANGAN PERORANGAN

Pas PhotoHitam Putih

3x4 cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran IIPengumuman Panitia Seleksi TerbukaJabatan Pimpinan Tinggi Pratama KabupatenSleman iNomor |j: 810/001 /PanselTanggal : 10 Oktober 2016

6

KETERANGAN

5

TEMPAT

i i

4

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

3

LAMANYA/TGL/

BLN/THTGL/BLN

/THN

2

NAMA/KURSUS/LATIHAN

1

NO

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri

7

NAMA KEPALA

SEKOLAH,

DIREKTUR,

DEKANPROMOTOR

6

TEMPAT

5

STTB/TANDALULUS /IJAZAHTAHUN

4

JURUSAN

3

NAMAPENDIDIKAN

Profesi

Spesialis II

Spesialis I

S.3

S.2

S.1

D.IV

D.III/AKADEMI

D.ll

D.I

SLTASLTPSD

2

TINGKAT

13.

12.

11.

10.

9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.1

NO

II PENDIDIKAN1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri.

7

8

TANGGAL

7

NOMOR

6

PEJABAT

SURAT KEPUTUSAN

I

I ,

' ' •.••'>

5

GAJIPOKOK

4

GOLRUANG

PENGGAJIAN

3

MULAI DANSAMPAI

2

JABATAN/PEKERJAAN

1

NO

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

9

PERATURAN

YANGDIJADIKAN

DASAR8

TGL

7

NOMOR

6

PEJABAT

SURAT KEPUTUSAN

5

GAJIPOKOK

4

BERLAKUTRHITUNG

MULAITANGGAL

3

GOLRUANGPENGGAJIAN

••

2

PANGKAT

1

NO

Hi RIWAYAT PEKERJAAN1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian.

8

7

KETERANGAN

6

PEKERJAAN

I i

5

TANGGALNIKAH

4

TANGGALLAHIR

3

TEMPATLAHIR

2

NAMA

1

NO

VI KETERANGAN KELUARGA1. Isteri/Suami

5

YANG MEMBIAYAI

!4

LAMANYA

3

TUJUAN KUNJUNGAN

2

NEGARA

1

NO

PENGALAMAN KELUAR NEGERI

4

NAMA NEGARA / ISTANSIYANGMEMBERI^N

! •

|

3

TAHUNPEROLEH/^

2

NAMA BINTANG/SATYALENCANA

PENGHARGAAN

1

NO

IV TANDA JASA/PENGHARGAAN

6

KETERANGAN

5

PEKERJAAN

i

4

TANGGALLAHIR/ UMUR

3

JENISKELAMIN

2

NAMA

1

NO

5. Saudara Kandung

5

KETERANGAN

4

PEKERJAAN

3

TGLLAHIR/UMUR

2

NAMA

1

NO

4. Bapak dan Ibu mertua

5

KETERANGAN

4

PEKERJAAN

3

TGLLAHIR/ UMUR

2

NAMA

1

NO

3. Bapak dan Ibu Kandung.

7

KETERANGAN

6

SEKOLAHPEKERJAAN

5

TANGGALLAHIR

4

TEMPATLAHIR

3

JENISKELAMIN

2

NAMA

1

NO

2. Anak

10

6

NAMA PIMPINANORGANISASI

5

TEMPAT

ii

4

DALAM THS/DTH

3

KEDUDUKAN DALAMORGANISASI

2

NAMAORGANISASI

1

NO

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

6

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

5

TEMPAT

4

DALAM THS/DTH

3

KEDUDUKAN DALAMORGANISASI

2

NAMAORGANISASI

1

NO

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

6

NAMA PIMPINANORGANISASI

5

TEMPAT

4

DALAM THS/DTH

3

KEDUDUKAN DALAMORGANISASI

2

NAMAORGANISASI

1

NO

VII KETERANGAN ORGANISASI1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

11

PERHATIAN:••|

1.Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/ balok dan tinta hitam.2.Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap tebaca kemudian yang benar

dituliskandiatas atau dibawahnya dan diparaf.3.Kolom yang kosong diberi tanda.

Yang membuat,

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudianhari terdapt keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersediamenerima segala yang diambil oleh pemerintah.

•

5

TANGGAL

4NOMOR

. • • : |

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU j

• . L i

! I

3 ' |

PEJABATSURAT KETERANGAN

KETERANGAN TIDAKMENGKONSUMSI /MENGGUNAKAN NAPZA

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN BERKELAKUANBAIK

2

NAMA KETERANGAN

3.

2.

1.

1

NO

VIII KETERANGAN LAIN-LAIN.

MateraiRp. 6.000,-

Yang membuat pernyataan

Sleman,

MengetahuiSekretaris Daerah

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, dan tidak sedang dalamproses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran disiplin atau dugaan melakukan tindak

pidana.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatandan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia

dituntut sesuai ketentuan yang berlaku,.

Nama

NIPPangkat/Gol. Ruang

Jabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama

NIPPangkat/Gol. RuangJabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

SURAT PERNYATAAN

FORMAT SURAT PERNYATAAN

Lampiran IIIPengumuman Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman

Nomor : 1310/001/PanselTanggal : !-ioOktober2016

13

NIP.

Meterai 6000

Hormat saya,

.2016

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NamaNIPPangkat/Golongan RuangTempat/ Tanggal LahirJabatanUnit KerjaAlamat

Dengan ini menyatakan janji dan komitmen dalam menguikuti seleksi dan apabila terpilihsebagai Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman, menyatakan :1.Bersedia mengikuti seleksi dengan penuh tanggung jawab, jujur, dan tidak akan

melakukan tindakan tercela dalam bentuk apapun juga.2.Bekerja secara disiplin, jujur, obyektif, akuntabel dan berdedikasi tinggi dalam

memberikan pengabdian bagi kemajuan Kabupaten Sleman.3.Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanakan tugas bagi Pegawai di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman.4.Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas fungsi sesuai kewenangan dan target kinerja

yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Sleman, dan apabila target tidak tercapai saya

bersedia dievaluasi jabatan saya.5.Tidak akan melakukan perbuatan yang menyebabkan benturan kepentingan dalam

melaksanakan kegiatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab saya, atau berkait

dengan tugas dan jabatan saya.6.Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberatasan korupsi, kolusi

dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.7.Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai

ketentuan yang berlaku.8.Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan

dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat

dan abdi negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, sayabersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan yang

berlaku.

PAKTA INTEGRITAS

Lampiran IVPengumuman Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Kabupaten SlemanNomor : 810/001 /PanselTanggal : 10 Oktober 2016

14

Keterangan:*) Coret yang tidak perlu

Gubernur/Bupati/Walikota*),

Demikian persetujuan ini diberikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

. i

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama:NIP:Jabatan:^!Instansi:!

Pada prinsipnya saya menyetujui Pegawai Negeri Sipil:

NamaNIPPangkat/Golongan RuangTempat/ Tanggal LahirJabatanUnit KerjaAlamat

Untuk mengikuti seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah diLingkungan Kabupaten Sleman.

SURAT PERSETUJUANNo.

Tanggal f 10Oktober2016

Lampiran yPengumuman Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Kabupaten SlemanNomor j i 810/001 /Pansel ie

•"j^w^w^"*** •