y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin...

14
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR y SEKRETARIAT DAERAH Alamat: Jin. Lawu No. 385 B Karanganyar Telepon (0271)495039 Faks. (0271)495590 Website : www.karanganyarkab.go.id E-mail: [email protected] Kode Pos 57712 Karanganyar, 25 Maret 2019 Nomor Sifat Lampiran Perihal 800/1.929.22 Segera 1 (satu) bendel Penyampaian Pengumuman Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2019 Kepada : 1. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah; 2. Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota se-Jawa Tengah; di- TEMPAT Yth : Berdasarkan Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Karanganyar Nomor 04/PANSEL.JPTP.Sekda/III/2019 tanggal 25 Maret 2019 tentang Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2019, bersama ini dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Panitia Seleksi Tebuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Karanganyar telah mengumumkan pendaftaran Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2019 (Eselon II.a); 2. Pendaftaran dan penerimaan berkas kelengkapan persyaratan seleksi terbuka dilaksanakan mulai tanggal 27 Maret 2 0 1 9 -8 April 2019; 3. Informasi selengkapnya mengenai tahapan seleksi, persyaratan, dan tata cara pendaftaran dapat dilihat dan diunduh di website : a. http:/ /karanganyarkab.go.id b. http://bkpsdm.karanganyarkab.go.id. Demikian untuk dapat diinformasikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Tembusan : KARANGANYAR DAERAH, , M.Si. UTAMA MUDA 103 198812 1 001 1. Bupati Karanganyar, sebagai laporan; 2. Wakil Bupati Karanganyar, untuk diketahui.

Transcript of y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin...

Page 1: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

y SEK R ETA R IA T DAERAHAlam at: Jin. Lawu No. 385 B Karanganyar Telepon (0271)495039 Faks. (0271)495590

Website : www.karanganyarkab.go.id E-mail: [email protected] Kode Pos 57712

Karanganyar, 25 Maret 2019

NomorSifatLampiranPerihal

800/1.929.22Segera1 (satu) bendel Penyampaian Pengumuman Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2019

Kepada :1. Sekretaris Daerah Provinsi

Jawa Tengah;2. Sekretaris Daerah

Kabupaten/Kota se-Jawa Tengah;

di-TEMPAT

Yth :

Berdasarkan Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Karanganyar Nomor 04/PANSEL.JPTP.Sekda/III/2019 tanggal 25 Maret 2019 tentang Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2019, bersama ini dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Panitia Seleksi Tebuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Karanganyar telah mengumumkan pendaftaran Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2019 (Eselon II.a);

2. Pendaftaran dan penerimaan berkas kelengkapan persyaratanseleksi terbuka dilaksanakan mulai tanggal27 Maret 2 0 1 9 -8 April 2019;

3. Informasi selengkapnya mengenai tahapan seleksi, persyaratan, dan tata cara pendaftaran dapat dilihat dan diunduh di website :a. http:/ /karanganyarkab.go.idb. http://bkpsdm.karanganyarkab.go.id.

Demikian untuk dapat diinformasikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tembusan :

KARANGANYARDAERAH,

, M.Si.UTAMA MUDA 103 198812 1 001

1. Bupati Karanganyar, sebagai laporan;2. Wakil Bupati Karanganyar, untuk

diketahui.

Page 2: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

• PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN KARANGANYARSekretariat: Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Jin. Majapahit (Komplek Perkantoran Cangakan) Telp. (0271) 495194,494845 Fax. 495194 Website : www.karanganyarkab.go.id E-mail: [email protected] Kode Pos 57712

PENGUMUMANNomor : 04/PANSEL.JPTP.Sekda/III/2019

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR

TAHUN 2019

DASAR:

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang

Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Manajemen Pegawai

Negeri Sipil;

5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2014 Tentang Tata Cara Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka di Lingkungan Instansi

Pemerintah;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 16 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Karanganyar;

7. Surat Ketua Komisi Aparatur Negara Nomor B-626/KASN/2/2019 tanggal

21 Februari 2019 perihal Pelaksanaan Seleksi Terbuka JPT Pratama

Sekretaris Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar.

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah

Kabupaten Karanganyar, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil pada

Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi di Wilayah Provinsi Jawa Tengah yang telah

memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui proses seleksi terbuka, dengan

ketentuan sebagai berikut:

I. FORMASI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG LOWONG

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten

Karanganyar (eselon II.a)

Page 3: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

II. PERSYARATAN PELAMAR1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah

Kabupaten/Kota/Provinsi di Wilayah Provinsi Jawa Tengah;

2. Berusia maksimal 56 tahun per 20 Juni 2019;

3. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun dalam Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama (eselon II.b) yang pernah dan atau masih didudukinya;

4. Memiliki pangkat minimal Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b;

5. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal S-l;

6. Mendapat persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina

Kepegawaian (PPK);

7. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik

dalam 2 (dua) tahun terakhir;

8. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan atau

tidak sedang dalam proses pemeriksaan disiplin pegawai;

9. Tidak pernah dijatuhi hukuman atau sedang tersangkut kasus pidana

dan/atau perdata;

10. Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan dari

dokter pemerintah;

11. Telah menyerahkan LHKPN tahun terakhir;

III. TATA CARA PENDAFTARAN SELEKSI TERBUKA

A. Surat Lamaran ditulis tangan atau diketik dan ditanda tangani oleh

pelamar di atas meterai Rp 6.000,- yang ditujukan kepada Panitia Seleksi

Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Karanganyar,

beserta lampirannya sebagai berikut:

1. Surat pernyataan mendaftarkan diri (sebagaimana tertuang dalam

format lampiran I);

2. Daftar riwayat hidup (sebagaimana format lampiran II);

3. Fotocopy seluruh SK Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (eselon II.b)

yang pernah dan atau sedang diduduki yang dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang;

4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang;

5. Fotocopy Ijazah S-l (S-2/S-3 jika ada) yang dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang;

6. Persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

(sebagaimana tertuang dalam format lampiran III);

7. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja tahun 2017 dan 2018 yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

Page 4: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat

sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana

tertuang dalam format lampiran IV);

9. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;

10. Fotocopy tanda bukti penyerahan LH KPN tahun terakhir;

11. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm dengan latar berwarna merah

sebanyak 4 (empat) lembar;

12. Berkas fotocopy sebagaimana dimaksud pada angka 3, angka 4,

angka 7 dan angka 10 dilegalisir oleh perangkat daerah yang

membidangi urusan kepegawaian Kabupaten/Kota asal pelamar.

B. Surat lamaran beserta lampiran disampaikan kepada Panitia Seleksi

Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Karanganyar

melalui :

1. e-mail, dengan alamat [email protected] dalam format

.pdf yang disimpan dalam satu folder dengan nama file sesuai nama

pelamar, atau;

2. jasa pengiriman, dimasukkan dalam amplop besar warna coklat dan

ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama Kabupaten Karanganyar dengan alamat Sekretariat Panitia

Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten

Karanganyar BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA Jin. Majapahit (Komplek Perkantoran

Cangakan) Karanganyar Kode Pos 57712.

C. Pendaftaran dimulai pada tanggal 27 Maret 2019 dan dan batas akhir

penyerahan dokumen pendaftaran melalui e-mail ditutup pada tanggal

7 April 2019 pukul 00.00 WIB, sedangkan pendaftaran melalui jasa

pengiriman telah diterima oleh Sekretariat Panitia Seleksi Terbuka paling

lambat pada tanggal 8 April 2019 pukul 15.00 WIB.

D. Penulisan Uji Gagasan/ Makalah

Penyusunan Uji Gagasan/Makalah dalam Seleksi Terbuka Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar

Tahun 2019 dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Pelamar menyusun uji gagasan /makalah yang berkaitan dengan

tema “Optimalisasi Tugas dan Fungsi Sekretaris Daerah dalam

Mewujudkan Tercapainya Visi dan Misi Pembangunan

Kabupaten Karanganyar”;2) Sistematika Penulisan Uji Gagasan/makalah dengan susunan

sebagai berikut:

Page 5: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

a) Bab I. Pendahuluan yang meliputi :

A. Latar belakang;

B. Maksud dan Tujuan; dan

C. Perumusan masalah;

b) Bab II. Pembahasan yang meliputi :

A. Kondisi eksisting;

B. Kendala yang dihadapi;

C. Strategi dan Inovasi; dan

D. Solusi Penyelesaian.

c) Bab III. Penutup yang meliputi :

A. Kesimpulan;

B. Saran; dan

C. Rekomendasi.

3) Penulisan Uji gagasan/makalah ditulis dengan ukuran kertas A4,

huruf Bookman Old Style ukuran 12, spasi 1.5, minimal 15

halaman;

4) Penyerahan uji gagasan/makalah diserahkan dengan ketentuan:

a) Pendaftaran melalui e-mail, penyerahan uji gagasan/makalah

dalam bentuk .pd/dengan nama file Uji Gagasan nama pelamar

dan dikirim bersama dengan dokumen lamaran;

b) Pendaftaran melalui jasa pengiriman, penyerahan uji

gagasan /malakah disampaikan bersamaan dengan dokumen

lamaran.

JADWAL DAN TAHAPAN SELEKSI TEBUKA

Jadwal dan Tahapan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar Tahun 2019, sebagai berikut :

NO KEGIATAN WAKTU

1 Pengumuman 25 Maret 2019 -8 April 2019

2 Pendaftaran dan Penerimaan

Berkas Kelengkapan

Persyaratan Pelamar

27 Maret 2019-8 April 2019

3 Seleksi Administrasi 9 - 10 April 2019

4 Penelusuran rekam jejak

jabatan, integritas, dan

moralitas

9 - 15 April 2019

5 Pengumuman Seleksi

Administrasi

16 April 2019

6 Seleksi Uji Kompetensi 20 -21 April 2019

Page 6: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

7 Koreksi dan analisis hasil Uji

Kompetensi

22 - 24 April 2019

8 Pengumuman Seleksi Uji

Kompetensi

25 April 2019

9 Presentasi Uji Gagasan

/Makalah dan Wawancara

26 April 2019

10 Pengumuman hasil Presentasi

Uji Gagasan /Makalah dan

Wawancara

27 April 2019

11 Tes Kesehatan dan Kejiwaan 2 9 -3 0 April 2019

12 Penetapan Dan Penyampaian

Hasil Akhir Kepada Bupati

Selaku Pejabat Pembina

Kepegawaian

2 Mei 2019

13 Pengumuman Hasil Akhir

Seleksi Terbuka

3 Mei 2019

14 Koordinasi dengan Gubernur 3 - 24 Mei 2019

15 Koordinasi dan konsultasi

dengan KAS N

25 Mei - 17 Juni 2019

16 Persiapan pelaksanaan

Pelantikan

18- 19 Juni 2019

17 Pelantikan 20 Juni 2019

Catatan :Jadwal dan tahapan seleksi terbuka sewaktu-waktu dapat berubah danakan disampaikan melalui website http://wwiu.karanganyarkab.go.id danhttp:// bkpsdm. karanganyarkab.go. id

KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Berkas administrasi yang diproses adalah berkas yang lengkap sesuai

dengan ketentuan yang dipersyaratkan.

2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas

lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi.

3. Dalam proses seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam

bentuk apapun, biaya akomodasi dan transportasi selama proses seleksi

tidak menjadi tanggung jawab Panitia Seleksi.

4. Apabila dikemudian hari terbukti pelamar memberikan data/keterangan

yang tidak benar, Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi.

5. Setiap perkembangan proses seleksi ini akan disampaikan melalui

website http://www.karanganyarkab.go.id dan

http:// bkpsdm. karanganyarkab.go.id

Page 7: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

6. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung

jawab pelamar.

7. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk menjadi perhatian.

Karanganyar, 25 Maret 2019 Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan

ggi Pratama Kabupaten Karanganyar

S.H., M. Si.

Page 8: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

Lampiran I

SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ...........................................................

2. NIP : ...........................................................

3. Pangkat/Gol.Ruang : ...........................................................

4. Jabatan : ...........................................................

5. Unit Kerja : ...........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Mendaftarkan diri/melamar sebagai Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama

Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar dan bersedia melengkapi segala

persyaratan yang telah ditentukan;

2. Akan tunduk dan mentaati ketentuan yang telah ditetapkan dan tidak akan

menuntut apapun terhadap hasil seleksi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.........., .................................... 2019Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6.000,-

NIP.

Page 9: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

Lampiran II

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

1 Nama lengkap2 Tempat dan tanggal lahir3 NIP4 Pangkat/Gol. Ruang5 Jabatan saat ini6 Jenis kelamin7 Agama8 Alamat rumah9 Nomor HP10 Alamat e-mail

II. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT GOL.RUANG TMT1 Penata Muda III/a2 Penata Muda Tingkat I III/b3 Penata III/c4 Penata Tingkat I III/d5 Pembina IV/a6 Pembina Tingkat I IV/b7 Pembina Utama Muda ________ IV/c________

III. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN

No Nama Diklat Penyelenggara Lama Diklat123

IV. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No Nama Diklat Penyelenggara Lama Diklat

Page 10: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

V. RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi mulai jenjang SMA/SMK)

NO Jenjang Sekolah / Perguruan Tinggi Tahun Lulus

1. SMA/SMK2. Diploma III3. S-l4. S-25. S-3

VI. RIWAYAT JABATAN (seluruh riwayat jabatan)

No Jabatan Instansi Lama Menjabat (tahun dan bulan)

1234567891011

VII. RIWAYAT PENGHARGAAN

No Jenis penghargaan Diberikan oleh Tahun

Cataltan : Bukti penghargaan dilampirkan

VIII. RIWAYAT ORGANISASI

No. Nama organisasi Sebagai RentangWaktu

Kegiatanorganisasi

12345

IX. RIWAYAT KESEHATAN

No. Jenis penyakit Tahun Keterangantindakan

Page 11: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

X. CATATAN PELANGGARAN DISIPLIN

No. Jenis Pelanggaran Tahun Hukuman Disiplin

Demikian Daftar riwayat hidup ini dibuat sebenar-benarnya dengan penuh

tanggungj awab.

. . , .................................2019.Yang membuat,

NIP.

Page 12: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

Lampiran III

SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................

Instansi : ....................................................................

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari Pegawai Negeri Sipil:

Nama : ....................................................................

NIP : ....................................................................

Pangkat/Gol. Ruang : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................

Unit Kerja : ....................................................................

dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk

mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah

Kabupaten Karanganyar.

Demikian untuk menjadikan maklum dan dipergunakan seperlunya.

BUPATI/WALIKOTA,2019.

Page 13: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI

HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ...........................................................

2. NIP : ...........................................................

3. Pangkat/Gol.Ruang : ...........................................................

4. Jabatan : ...........................................................

5. Unit Kerja : ...........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang atau Berat;

b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat Sedang atau Berat;

c. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin;

d. Tidak pernah dan / atau sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak

pidana kejahatan maupun pelanggaran serta perkara perdata.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.............................................. 2019Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6.000,-

NIP.

Page 14: y SEKRETARIAT DAERAH · 2020. 8. 19. · 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dibubuhi materai Rp 6.000,- (sebagaimana tertuang dalam

FOTO PESERTA

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR

Pas Foto Berwarna Pas Foto Berwarna

Ukuran 4x6 cm Ukuran 4x6 cm

Pas Foto Berwarna Pas Foto Berwarna

Ukuran 4x6 cm Ukuran 4x6 cm