PEMERINTAH KABUPATEN .............DINAS KESEHATAN..............

UPT. PUSKESMAS..................... Alamat: .......................

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : NIP : Pangkat/Gol/Ruang : Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : NIP : Pangkat/Gol/Ruang :Pendidikan Terahir :Jabatan :

Terhitung Mulai tanggal telah secara nyata melaksanakn tugas sebagai ...............kesehatan penyelia pada UPT. PKM. Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar Agung, Kepala UPT