Format Rkm ,Pjm Ris Pnpm

KOP SURAT

UNDANGAN ACARA SOSIALISASI(Format 3.4)

Kepada Yth.1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa…………………………………2. Tokoh Masyarakat3. Organisasi Masyarakat

Dengan Hormat,Sehubungan dengan Desa……………. telah menjadai sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, dan Pembangunan Infrastruktur Pedesaan Melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh masyarakat Desa………………….. untuk menghadiri Acara Sosialisasi dan akan Penandatanganan PaktaIntegritas yang akan dilaksanakan pada :Tanggal : ……………………………………………………………………Jam : ………………………….. s.d ……………………………….Tempat :…………………………………………………………………..Acara : ………………………………………………………………….

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Kepala Desa……………………………

(………………………….. ) Nama Jelas

Tembusan :1. Bapak Camat (sebagai laporan)2. Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan)3. DPIU (sebagai laporan)4. Satker Kabupaten (sebagai laporan)5. ……………………………………………………….6. ……………………………………………

DAFTAR HADIR PESERTASOSIALISASI(Format 3.6)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Fasilitator :Kecamatan : MasyarakatDesa :

No Nama Alamat Lengkap JenisKelamin

Organisasi/Jabatan

Tandatangan

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.*dst

*Daftar Hadir Peserta Sosialisasi ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Sosialisasi.

Disetujui DibuatKepala Desa Fasilitator Masyarakat

(…………………………………………) (…………………………………………) Nama Jelas Nama Jelas

BERITA ACARA

PAKTA INTEGRITAS(Format 3.8)

Sesuai dengan Sosialisasi RIS – PNPM Mandiri II Tahun 2010, yang diselenggarakan di Desa :………………………Kecamatan : ……………………….. Kabupaten : ……………………. Provinsi : ……………………… pada hari dan Tempat : ……………………… Jam : ……………… s.d ………………..tempat …………………………………….

Maka dengan ini masyarakat telah memutuskan/menyepakati yaitu :1. Menerima Bantuan Dana RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan sanggup melaksanakannya

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan pemotongan Dana BLM yang disalurkan kepada masyarakat.

2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.3. Bilamana ditemukan penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Audit Tim

Pemeriksa, maka masyarakat Desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, tanggal ……………2010Kepala Desa

(…………………………………………..) Nama Jelas

Menyetujui Wakil Masyarakat Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………………………. 1 . ……………………………………………..

2. ……………………………………. 2. ……………………. 3. ……………………………………. 3 . ……………………………………………..

4. ……………………………………. 4. ……………………

5. Dst 5. ……………………………………………..

NOTULENSI SOSIALISASI

(Format 3.7)

Provinsi : Tanggal :Kabupaten : Nama Notulis/ :Kecamatan : Sekretaris Desa : Sosialisasi Pemimpin Rapat : ………………………………………………dari ……………………………………………Nara Sumber : 1. …………………………………………………….. dari ……………………………………. 2. ……………………………………………………...dari …………………………………… 3. ………………………………………………………dari ……………………………………Agenda Acara :Penyebaranluasan informasi RIS-PNPM

Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul ………..Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi :1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip RIS-PNPM2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok3. Menjelaskan Komponen dan kriteria infrastruktur4. Menjelaskan hal-hal pokokAcara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber.Penanya 1: ……………………………………………………………………………………………………Penanya 2: ……………………………………………………………………………………………………Penanya 3: ……………………………………………………………………………………………………

Jawaban dari narasumber:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan/kesepakatan:Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Acara ditutup pada pukul ………………….

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

BERITA ACARA

REMBUG WARGA(Format 3.1)

Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support – PNPM MANDIRI II (RIS – PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW ……………………, Desa ……………………………., Kecamatan:…………………………., Kabupaten ……………………………, Provinsi: ……………………………………, maka pada hari ini:Hari dan Tanggal : ………………………………………………………..Jam : pukul……………… s,d. pukul……………….. Tempat : ……………………………………………………….

Telah diselenggarakan Rembug Warga yang dihadiri oleh masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Rembug Warga ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. Materi atau Topik Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program

Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat

Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan

Penjelasn rinci tentang pakta integritas

B. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : …………………….. dari…………………………Sekertaris/Notulis : …………………….. dari………………………..Narasumber :

1. …………………….. dari…………………….2. ……………………… dari……………………3. ……………………… dari…………………..4. ……………………… dari…………………..

setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Warga, yaitu :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, tanggal …………………

Pemimpin Musyawarah/ Notulis/Sekertaris Kepala Dusun/RW

(…………………………………………………………...) (…………………………………………………..)

Kepala Desa Mengetahui : Fasilitator Masyarakat

(…………………………………………………………...) (…………………………………………………..)

MenyetujuiWakil dan Peserta Rembug Warga

Nama Alamat Tanda Tangan1. 1.___________________________ ____________ 2. 2.___________________________ ____________3 3.___________________________ ____________ 4. 4.___________________________ ____________5. 5.___________________________ ____________ Dst.

DAFTAR HADIR PESERTARembug Warga

(Format 3.2)

Provinsi : Dusun / RW :Kabupaten : Tanggal :Kecamatan : Waktu : s.dDesa : Nama Fasilitator :


Organisasi/Jabatan

Tandatangan

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.*dst

*Daftar Hadir Rembug Warga ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Rembug Warga.


(…………………………………………) (………………………………………………..) Nama Jelas Nama Jelas

NOTULENSI REMBUG WARGA(Format 3.3)

Provinsi : Dusun / RW :Kabupaten : Tanggal :Kecamatan : Nama Notulis/ : Desa : SekretarisAcara : Rembug Warga Pemimpin Rapat : ………………………………………………dari ……………………………………………Nara Sumber : 1. …………………………………………………….. dari ……………………………………. 2. ……………………………………………………...dari …………………………………… 3. ………………………………………………………dari ……………………………………

Agenda Acara :Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa

Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul ………..Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi : Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan Penjelasan rinci tentang pakta integritas

Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber.Penanya 1: ……………………………………………………………………………………………………Penanya 2: ……………………………………………………………………………………………………Penanya 3: ……………………………………………………………………………………………………


Kesimpulan/kesepakatan:Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Acara ditutup pada pukul ………………….Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KOP SURATUNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA I

(Format 3.10)


Dengan Hormat,Sehubungan dengan Desa…………………………………………., telah menjadi Sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, dan Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa………………….. untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa I yang akan dilaksanakan pada :Tanggal : ……………………………………………………………………Jam : ………………………….. s.d ……………………………….Tempat :…………………………………………………………………..Acara : ………………………………………………………………….



(………………………….. ) Nama Jelas

Tembusan :1.Bapak Camat (sebagai laporan)2.Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan)3.DPIU (sebagai laporan)4.Satker Kabupaten (sebagai laporan)5.……………………………………………………….6.……………………………………………

BERITA ACARAMusyawarah Desa I

(Format 3.11)

Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support – PNPM MANDIRI II (RIS – PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW ……………………, di Desa ……………………………., Kecamatan:…………………………., Kabupaten ……………………………, Provinsi: ……………………………………, maka pada hari ini:Hari dan Tanggal : ………………………………………………………..Jam : pukul……………… s,d. pukul……………….. Tempat : ……………………………………………………….

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. Materi atau Topik Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotannya sebagai penanggung jawab operasional

kegiatan di tingkat desa.

Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan ;

C. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : …………………….. dari…………………………Sekertaris/Notulis : …………………….. dari………………………..Narasumber :


Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



……………………………, tanggal …………………

Pemimpin Musyawarah Notulis/Sekertaris

(…………………………………………………………...) (…………………………………………………..) Nama Jelas Nama Jelas



MenyetujuiWakil dan Peserta Musyawarah Desa I


DAFTAR HADIR PESERTAMUSYAWARAH DESA I

(Format 3.12)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Waktu : s.dKecamatan : Nama Fasilitator :Desa :


Organisasi/Jabatan

Tandatangan

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.*dst

*Daftar Hadir Musyawarah Desa I ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Musyawarah Desa I



NOTULENSI MUSYAWARAH DESA I(Format 3.13)

Provinsi : Tanggal :Kabupaten : Nama Notulis/ :Kecamatan : Sekretaris Desa : Musyawarah Desa I Pemimpin Rapat : ………………………………………………dari ……………………………………………Nara Sumber : 1. …………………………………………………….. dari ……………………………………. 2. ……………………………………………………...dari …………………………………… 3. ………………………………………………………dari ……………………………………Agenda Acara : Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotannya sebagai penanggung jawab operasional

kegiatan di tingkat desa; Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan;

Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul ………..Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi :1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip RIS-PNPM2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok3. Menjelaskan Komponen dan kriteria infrastruktur4. Menjelaskan hal-hal pokok



Kesimpulan/kesepakatan:Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..2.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


HASIL PEMILIHAN OMS (Ketua, Sekretaris, Bendahara) danKader Desa (KD)

(Format 3.14)

Provinsi: Acara : Pemilihan OMS dan KDKabupaten : Tanggal :Kecamatan :Desa :

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS)

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Organisasi Masyarakat SetempatNo. N a m a Perolehan Suara

1.2.3.

Total Suara‘* Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum WanitaHasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Organisasi Masyarakat Setempat

No. N a m a Perolehan Suara1.2.3.

Total Suara‘* Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum Wanita

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Organisasi Masyarakat SetempatNo. N a m a Perolehan Suara

1.2.3.

Total Suara‘* Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum WanitaHasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Organisasi Masyarakat Setempat

No. N a m a Perolehan Suara1.2.3.4.5.6.7.8.

Total Suara

‘* Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum Wanita

B. Kader Desa (KD)

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kader Desa (KD)No. N a m a Perolehan Suara

1.2.3.

Total Suara

…………………………………………..,tanggal ……………………………………………..

Mengetahui :

Kepala Desa Fasilitator Masyarakat

(………………………………………………) (…………………………………………..)

Nama Jelas Nama Jelas

TAMK

(……………………………………………….)

Nama Jelas

HASIL KETETAPAN DAN PENGESAHANOMS (Ketua, Sekretaris, Bendahara) dan Kader Desa (KD)

(Format 3.15)

Provinsi : Acara : Ketetapan dan Pengesahan OMS dan KD

Kabupaten : Tanggal :Kecamatan :Desa :

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS)No. N a m a Jabatan1.2.3.

‘* Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum Wanita

B. Kader Desa (KD)No. N a m a Jabatan1.

……………………………………………., tanggal …………………………………………

Mengetahui : Kepala Desa Fasilitator Masyarakat

(………………………………..……….…….) (……………………………………………..) Nama Jelas Nama Jelas

TAMK

(…………………………………………………..)

Nama Jelas

BERITA ACARASOSIALISASI(Format 3.5)


Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. Materi atau Topik………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

D. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : …………………….. dari…………………………Sekertaris/Notulis : …………………….. dari………………………..Narasumber :


Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Sosialisasi, yaitu :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



……………………………, tanggal …………………





MenyetujuiWakil dan Peserta Musyawarah Desa I


KOP SURATUNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA II

(Format 3.27)


Dengan Hormat,Sehubungan dengan Desa…………………………………………., telah menjadi Sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, dan Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa………………….. untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa II yang akan dilaksanakan pada :Tanggal : ……………………………………………………………………Jam : ………………………….. s.d ……………………………….Tempat :…………………………………………………………………..Acara : ………………………………………………………………….



(………………………….. ) Nama Jelas

Tembusan :1.Bapak Camat (sebagai laporan)2.Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan)3.DPIU (sebagai laporan)4.Satker Kabupaten (sebagai laporan)5.……………………………………………………….6.……………………………………………

BERITA ACARAMusyawarah Desa II

(Format 3.28)


Telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. Materi atau Topik…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : …………………….. dari…………………………Sekertaris/Notulis : …………………….. dari………………………..Narasumber :


Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



……………………………, tanggal …………………





MenyetujuiWakil dan Peserta Musyawarah Desa II


DAFTAR HADIR PESERTAMUSYAWARAH DESA II

(Format 3.29)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Fasilitator :Kecamatan : MasyarakatDesa :


Organisasi/Jabatan

Tandatangan

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.*dst

*Daftar Hadir Musyawarah Desa II ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Musyawarah Desa I



NOTULENSI MUSYAWARAH DESA II(Format 3.30)

Provinsi : Tanggal :Kabupaten : Nama Notulis/ :Kecamatan : Sekretaris Desa : Musyawarah Desa II Pemimpin Rapat : ………………………………………………dari ……………………………………………Nara Sumber : 1. …………………………………………………….. dari ……………………………………. 2. ……………………………………………………...dari …………………………………… 3. ………………………………………………………dari ……………………………………Agenda Acara : Merumuskan prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Desa; Memilih dan menetapkan jenis dan lokasi infrastruktur yang akan dibiayai melalui dana BLM

PPIP tahun 2010. Merumuskan rencana kegiatan untuk penyusunan PJM desa dan RKM.

Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul ………..Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi :1. ……………………………………………………………………………………………………………….2. ……………………………………………………………………………………………………………….3. ……………………………………………………………………………………………………………….4. ……………………………………………………………………………………………………………….



Kesimpulan/kesepakatan:Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..2.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


PETA DAN PROFIL KELUARGA MISKIN(Format 3.21)

Desa : ………………………………………….Kecamatan : ………………………………………….Kabupaten : …………………………………………Propinsi : …………………………………………

Berikut ini adalah Peta dan Profil Keluarga Miskin berdasarkan Hasil Pemetaan Swadaya yang diselenggarakan oleh Masyarakat, OMS dan Perangkat Desa pada hari……………………………., tanggal …………………………., bulan ………………………………………………., tahun ………………….., pukul ……………………. Bertempat di …………………………………………………..yang dihadiri oleh ……………… Peserta.

Profil dan Karakteristik Keluarga Pra KS dan KS1

No.

Nama-nama

Keluarga Pra KS

dan KS 1

Lokasi Tempat Tinggal (Dusun / RW)

Jumlah Tanggungan Keluarga

Pekerjaan Kepala RT & Pendamping

PendidikanKondisi Rumah Tinggal

Keterlibatan & Penerima

Manfaat Program Sejenis

Sebelumnya

*) Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan Uraian Deskriptif

Demikian Peta & Profil Keluarga Miskin ini dibuuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan RIS-PNPM II Tahun 2010 terutama dalam penyusunan RPJM (Proses Perencanaan Program Kemiskinan – Pronangkis) di Desa Kami.

Saksi :1. ………………………………………………….. ( Kader Desa)2. ………………………………………………….. (Ketua OMS)3. ………………………………………………….. (Anggota Masyarakat)4. ………………………………………………….. (Wakil RT / RW)5. ………………………………………………….. (…………………………)

Diketahui Oleh :

Kepala Desa TAMK Fasilitator Masyarakat

(…………………………………….) (……………………………………….) (……………………………….)Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

PRIORITAS MASALAH, POTENSI INFRASTRUKTUR DESA(Format 3.20)

Desa : ………………………………………….

Kecamatan : ………………………………………….

Kabupaten : ………………………………………….

Propinsi : ………………………………………….

Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan

Swadaya di Tingkat Desa pada hari …………………………, tanggal, bulan ………………………………., tahun

………………………….., pukul …………………………. Bertempat di ……………………………. Maka bersama ini

ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa sebagai berikut :

No. Prioritas Uraian Potensi dan

Masalah Wilayah

LokasiTempat Tinggal

(Dusun / RW)

Prasaranadan Sarana

DasarPermukiman

Akses Usaha,Akses ModalDan Lembaga

Ekonomi /Keuangan

AksesKesehatan,PendidikanDan Sosial

Kelembagaandan

OrganisasiMasyarakat

*) Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan Uraian Deskriptif

Data Kondisi Prasarana dan Sarana

No. Prasarana dan SaranaKondisi

(sebutkan lokasi danData lainnya)

Masalah(sebutkan Lokasi dan

Data lainnya)

Potensi(sebutkan Lokasi dan

Data lainnya)

Beserta daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa ini juga dilampirkan Risalah /

Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Kemiskinan serta Profil Wilayah yang

dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan RIS-

PNPM Mandiri II Tahun 2010 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan PJM Pronangkis dan

Usulan Kegiatan Pembangunan.

…………………………………………………………….., tanggal …………………………………………………

Mengetahui :

Fasilitator Masyarakat Ketua Tim Pemetaan Pimpinan Pertemuan

(……………………………….) (……………………………) (………………………………) Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

TAMK

(…………………………………………..)Nama Jelas

Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Kepala Desa

(……………………………….) (……………………………) (………………………………) Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

PEMETAAN BATAS TAPAK

(Format 3.19)

Desa : ………………………………..

Kecamataan : ………………………………..

Kabupaten : ………………………………..

Propinsi : ………………………………..

Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 yang

dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Desa pada hari ……………………………., tanggal ……………….,

bulan …………………….., tahun …………………, maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa

Pemetaan Batas Tapak Desa sebagai berikut :

A. Statistik

No. Data PendudukData Yang Diperiksa

PODES 2008 BKBN tahun…….

Kel. Tahun……..

1. Jumlah Penduduk2. Jumlah Penduduk Wanita3. Jumlah Penganggur4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 15. Jumlah Keluarga Sejahtera

(Non Pra / KS 1)6. Jumlah RT7. Jumlah RW8. Jumlah Dusun

B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain

No. Program PODES 2008 BKBN Tahun…….

Kel. Tahun……..

1. Program PengembanganKecamatan (PKK)

2.

Program PenanggulanganKemiskinan Lainnya yangBersumber dari DanaPemerintah Daerah (Sebutkan)

3.Lainnya ……………………..(sebutkan)

C. Batas Wilayah

No. Batas Desa Masukan dalam Peta1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana2. Keadaan Fisik Lingkungan3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk

Peruntukannya4. Penyebaran Daerah Permukiman5. Aliran Air6. Lembaga yang ada di Desa7. Sekolah8. Posyandu, Puskesmas

*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan

Uraian Deskriptif

Contoh Batas Wilayah

*) Dilampirkan Peta

Contoh Kondisi Lingkungan

*) Dilampirkan Peta

Contoh Sebaran KK Miskin

*) Dilampirkan Peta

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA(Format 3.18)

No. INFORMASI URAIAN1 Peta dan Profile Keluarga Miskin a. Kantung – kantung Kemiskinan di Tingkat

Dusun / RWb. Karakteristik Kemiskinan (Penyebab

Kemiskinan)c. Profil Rumah Tangga Miskin (pendapatan,

pola belanja, asal usul)d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK

miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll)e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan

sebelumnya 2. Peda dan Profil Potensi Relawan dan

Sumber Daya Manusiaa. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh

masyarakatb. Figur-figur relawan, ikhlas tanpa pamrihc. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi

terhadap nasib masyarakat miskind. Pemuda dan perempuan yang aktif serta

memiliki komitmen ke masyarakate. Figur-figur pemimpin Formal dan Pemimpin

Informal masyarakatf. Berpotensi Keahliang. Kemampuan Ekonomi dll.

3. Peta dan Profil Masalah Infrastruktur a. Akses Transfortasib. Akses Sarana Ekonomi (pasar, pertokoan dll)c. Akses Pertanian (drainase)d. Akses Pendidikane. Akses Kesehatanf. Perumahan

4. Peta dan Profil Masalah dan Potensi Ekonomi Masyarakat

a. Akses Usaha (pengusaha, pabrik, lokasi, bahan baku, pasar dll)

b. Akses Modalc. Kelembagaan Ekonomi dan Keuangan

5. Peta dan Profil Masalah serta Potensi Sosial dan Budaya

a. Nilai – nilai Sosialb. Masalah Sosialc. Kondisi Gizi dan Kesehatand. Hubungan dengan Desa lain

6. Peta dan Profil Kelembagaan Setempat

a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuanb. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politikc. Organisasi Pemerintahan Lokald. Norma – norma Lokal (tradisi, kebiasaan,

kepercayaan dll)7. Peta dan Profil Kebutuhan

Masyarakata. Prioritas Masalah mendesak ditanganib. Peluang – peluang yang ada

(Format 1.8)

KOP DES

SK Kepala Desa _________Nomor: _________tanggal__________

Tentang

Pengesahan dan Pengangkatan OMS/LKD/Pokmas dan Kader Desa

Tahun 2010

Desa________Kec________

Menimbang : Berdasarkan hasil musyawarah desa I yang dilaksanakan pada tanggal

_______ Masyarakat Desa________ telah menyetujui dan menyepakati

nama-nama pengurus OMS/LKD/Pokmas dan Kader Desa.

Menetapkan :

Pertama : a. Menetapkan OMS/LKD/Pokmas_________untuk melaksanakan

pengelolaan kegiatan RIS-PNPM sesuai dengan pedoman

pelaksanaan, dengan nama-nama pengurus sebagai berikut :

Ketua :

Sekertaris :

Bendahara :

Anggota : 1.

2.

b. Menetapkan ____(nama)_____ sebagai Kader Desa untuk

membantu pelaksanakan RIS-PNPM sesuai dengan

pedoman pelaksanaan.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal_______ dengan ketentuan bahwa keputusan ini dapat berubah jika personil yang ditetapkan tersebut terdapat perubahan sesuai keputusan masyarakat dalam musyawarah.

Tembusan :1. Camat__________2. Kepala Satker RIS-PNPM Kabupaten3.

CONTOH SURAT PENGANTARUSULAN PROGRAM JANGKA MENENGAH (PJM)

DESA _________________(Format 1.26)

Lampiran : 1 bundel Tanggal : 2010

Kepada Yth.Satker RIS-PNPM Mandiri II Kabupaten________Selaku Tim Verifikasi Usulan PJMRural Infrastruktur Support RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010

Dengan hormat,Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Program Jangka Menengah (tahun________ sd tahun________) Desa: ___________________ yang akan menjadi dokumen perencanaan pembangunan desa.

Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari Musyawarah Desa II yang telah diadakan di :Desa :Kecamatan :Kabupaten :Pada Tanggal :

Dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di tingkat kabupaten sesui dengan mekanisme yang telah ditentukan.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua OMS

(………………………………………..)Nama Jelas

Tembusan :1. Ketua Tim Pelaksana di tingkat kabupaten2. Konsultan Manajemen Kabupaten (KMK)3. Kepala Desa4. Camat5. Arsip

CONTOH FORMATPJM PRONANGKIS

(TAHUN 2010 – 2012)(FORMAT 3.23)

Desa : Kabupaten/Kota :Kecamatan : Propinsi :

1. Latar Belakang Kegiatan Dalam latar belakang dipaparkan tentang Kondisi Awal Desa, dari segi keadaan geografis,

ekonomi, sosial kelembagaan, serta prasarana dan sarana fisik. Dijelaskan pula hal-hal yang menjadi permasalahan yang mengakibatkan kondisi tersebut, misalnya penyebab kemiskinan, penyebab kondisi sosial yang buruk, dan sebagainya.

2. Visi, Misi dan Strategi Penanggulangan KemiskinanMenjelaskan mengenai Visi dan Misi Pembangunan Desa Jangka Menengah. Serta menjelaskan Strateginya dalam Melaksanakan Pembangunan / Pengembangan Desa tersebut terutama terkait dengan Penanggulangan Kemiskinan.

3. Maksud, Tujuan, dan Sasaran PJM3.1 Tujuan

Menjelaskan tujuan yang hendak dicapai dari penyusunan PJM ini, (misalnya pembangunan perdesaan untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui pembangunan infrastruktur, ekonomi, sosial dan kelembagaan yang sesuai dengan tata ruang desa, potensi masyarakat dan permasalahan).

3.2 SasaranAdalah pemaparan target yang ingin dicapai, manfaat yang akan diperoleh (misalnya berkaitan dengan penciptaan dengan lapangan pekerjaan, Peningkatan produksi / pemasaran dan sebagainya.

4. Profil Desa Menjelaskan tentang kondisi awal dan data infrastruktur terbangun yang ada ditingkat desa.4.1 Data Penduduk (Jumlah Penduduk, Tingkat Ekonomi dan data pendukung lainnya)4.2 Data Monografi Desa (Profil, Tingkat Ekonomi Desa dan kondisi awal infrastruktur desa 4.3 Data Infrastruktur

a. Jalanb. Jembatanc. Saluran Irigasid. Air Minume. Sanitasif. Prasarana dan Sarana Lainnya

4.4 Kelembagaan4.5 Rumusan Prioritas Masalah dan Pemecahan Masalah4.6 Lampiran :

a. Usulan Kegiatan PJM Pronangkisb. Hasil Identifikasic. Pemetaan Swadayad. Pemetaan Batas Tapake. Prioritas Maslah dan Potensi Infrastruktur Desa f. Peta dan Profil Keluarga Misking. Hasil Rembug Warga (Desa)

USULAN KEGIATAN PJM PRONANGKIS (Format 3.24)

Desa : Kecamatan :Kabupaten : Propinsi :

Berdasarkan Hasil Identifikasi dan Pembahasan Usulan – usulan Masyarakat melalui Rembug Warga (Desa), dan dengan mempertimbangkan Prioritas Masalah, Potensi, Kebutuhan Masyarakat serta Rencana Tata Ruang Desa, bersama ini disepakati,

DESA : ……………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………KELURAHAN : …................................................ PROPINSI : ………………………………………………………

No. Kegiatan Tujuan Manfaat Beneferies Volume Total Harga RencanaPelaksanaan

Rencana Program Jangka Menengah Desa Periode Tahun 2010 s.d. 2012, sebagai berikut :

……………………………………………………………, tanggal …………………………………………………………….

Fasilitator Masyarakat TAMK OMS Kader Desa Kepala Desa

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

*) Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif.

RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)(Format 3.25)

Berdasarkan Hasil Pembahasan Program Jangka Menengah Pronangkis (PJM-Pronangkis) Periode Tahun ………………………. S.d ……………………….,Maka disusun Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) sebagai berikut :

DESA : ………………………………………………… KABUPATEN : ………………………………………………………KECAMATAN : ………………………………………………… PROPINSI : ………………………………………………………

No. Kegiatan Volume Satuan Harga Sumber Dana

Fasilitator Masyarakat TAMK OMS Kader Desa Kepala Desa

(………………………………….) (………………………………….) (………………………………….) (………………………………….) (………………………………….)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas NamaJelas

BERITA ACARAKEBUTUHAN LAHAN LARF

Dalam Rangka Memperlancar Pelaksanaan Pembangunan Rural Infrastructure Suppor – PNPM Mandiri Tahun 2011 di Desa Sinar Jati, Kecamatan Tegineneng, Kabupaten Pesawaran, Propinsi LampungMaka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Rabu, 20 Juli 2011Jam : pukul 9.30 s/d selesaiTempat : Balai Desa

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa III Yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalamDaftar Hadir Peserta terlampir.Berdasarkan Hasil Musyawarah Desa diperlukan adanya :Pengadaan Lahan untuk : Pamb. TaludLuas Lahan : -Lahan Milik : Masyarakat desa Sinar jati

Mengetahui :

Perwakilan Warga Ketua OMS Kepala Desa

KASIRAN USMAN GANI JUMALI

Land Acquistion Ressetlment Framework (LARF)PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH

(Format 3.32)

Pengadaan Lahan untuk : …………………………………..Lujas Lahan : …………………………………..Lahan Milik : ……………………………………

Dengan kebutuhan tersebut, maka pemilik lahan dengan ini bersedia untuk memanfaatkan lahan mereka untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan program RIS-PNPM untuk kepentingan pembangunan…………………………………………………………….........................tersebut.Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini saya sampaikan dokumen-dokumen pendukung, seperti :

1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum.2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara)3. …………………………………………………………………….4. …………………………………………………………………….

Demikian, saya sampaikan Surat ini untuk mendukung Pelaksanaan Pembangunan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :

Pemilik Lahan Perwakilan Warga Ketua OMS

(…………………………………..) (…………………………………..) (…………………………………..) Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

TAMK Kepala Desa

(…………………………………..) (…………………………………..) Nama Jelas Nama Jelas

SURAT PERNYATAAN

PELAKSANAAN SECARA SWAKELOLA(Format 2.10)

Sesuai dengan Hasil Musyawarah Desa III tanggal………………….. yang diselenggarakan diDesa: Kecamatan:Kabupaten: Propvinsi:Tanggal : Jam: pukul s.d pukul

Maka dengan ini masyarakat, OMS dan Kepala Desa telah memutuskan/menyepakati melaksanakan kegiatan pembangunan infrastruktur secara swakelola oleh masyarakat sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010.


……………………………….., tanggal ………………………..Kepala Desa OMS

(………………………………..) (………………………………..)

(Format 2.11)

KOP DES

SK Kepala Desa _________Nomor: _________tanggal__________

TentangPengesahan dan Pengangkatan KPP RIS-PNPM Mandiri II

Tahun 2010

Desa________Kec________

Menimbang : Berdasarkan hasil musyawarah desa III yang dilaksanakan pada tanggal

_______ ,telah menyetujui dan disepakati pembentukan dan pengurus

KPP______________

Menetapkan :

Pertama : a. Menetapkan KPP _________untuk melaksanakan pengelolaan

pemanfaatan dan pemeliharaan infrastruktur terbangun sesuai

dengan pedoman pelaksanaan, dengan nama-nama pengurus

sebagai berikut :

Ketua :

Bendahara :

Anggota : 1.

2.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal_______ dengan ketentuan bahwa keputusan ini dapat berubah jika personil yang ditetapkan tersebut terdapat perubahan sesuai keputusan masyarakat dalam musyawarah.

Tembusan :1.Camat__________2.Kepala Satker RIS-PNPM Kabupaten3.

Ditetapkan di :Pada tanggal :

Kepala Desa _____________

Nama

Berita AcaraKesanggupan Swadaya Masyarakat

TerhadapUsulan kegiatan : Pembuatan Jalan Telford

Pada hari ini Sabtu, tanggal Dua Puluh Empat , bulan, Juli tahun Dua Ribu SepuluhBertempat di Balai Desa , Desa Kemukus , Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan , Propinsi Lampung., berdasarkan Hasil Musyawarah Desa, kami yang bertandatangan dibawah ini mewakili dan atas nama Masyarakat Desamenyatakan bahwa jika Usulan dari Desa kami disetujui dalam Musyawarah Desa III untuk didanai melalui Program Rural Infrastructure Support – PNPM MANDIRI II (RIS – PNPM Mandiri II) Tahun 2010, kami sepakat dan sanggup memberikan swadaya di bawah ini :

No. Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

1. Bahana.b.c.d.e.

2. Lahana.b.c.d.e.

3. Lainnya

Rincian dari Swadaya tersebut, termasuk nama – nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tercantum diatas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh program Rural Infrastructure Support – PNPM MANDIRI II (RIS-PNPM Mandiri II) tahun 2010 melalui musyawarah Desa III sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut diatas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana program Rural Infrastructure Support – PNPM MANDIRI II (RIS-PNPM Mandiri II) tahun 2010 untuk desa kami.Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kemukus., tanggal 24 Juli 2010Fasilitator Masyarakat Ketua OMS

RIFKI DAYAN, SE B A S U K I

(……………………………….) (……………………………….)

Atas nama Masyarakat Desa

Nama Alamat Jabatan (dalam Masyarakat) Tanda Tangan1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.

*Coret yang tidak perlu

SURAT PERJANJIAN KONTRAK PENGADAAN BAHAN / BARANG(Format 7.3)

………………………………………………………………………………………………………………….……………..bahan / barang di Desa …………………………………………….., Kecamatan …………………………………………………………………………

Kabupaten …………………………………………, Propinsi ……………………………………………………………………………… No. : ……………………………………………………………Tanggal : …………………………………………………………..

A. Yang bertanda tangan dibawah ini kami :I. Nama : ……………………………………………………………………………………………………..

Jabatan : Ketua OMS Desa …………………………………………………..Kecamatan …………………………..... Kabupaten ……………………………………………………Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..Berdasarkan Keputusan Musyawarh Desa I, tanggal ……………………………………………………..Bertindak sebagai Penanggungjawab Operasional Kegiatan OMS di Desa……………………………………………………………..Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : …………………………………………………………………………… (Supplier)Jabatan : ……………………………………………………………………………Alamat : …………………………………………………………………………..Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

B. Dengan ini setuju untuk melakukan Perjanjian berdasarkan Proses Pelelangan :a. Jenis Pekerjaan : ………………………………………………………………..b. Lokasi : ………………………………………………………………...c. Deskripsi : …………………………………………………………………d. Nilai Pekerjaan : Rp. …………………………………………………………..

(……………………………………………………………… rupiah ).e. Waktu Pelaksanaan : ……. Hari, sesudah Penandatanganan Perjanjian tanpa masa

garansi.f. Cara Pembayaran : Sampai dengan ………% sebagai Uang Muka, yang dilunasi

dari pembayaran Dua Bulan Pertama. Dapat dibayar setiap 2 minggu sesuai Kemajuan Pelaksanaan menurut Bukti yang disertifikasi oleh Fasilitator Masyarakatdan Penerimaan Akhir.

g. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum yang terlampirh. Lain – lain : Dibuat Rangkap 5, dua dengan materai Rp. 6000

Satu Eksemplar dikirim kepada Tim Kabupaten.

Pihak Kedua Pihak Pertama Supplier OMS

(……………………………………..) (……………………………………..)

Mengetahui

Tim Kabupaten Fasilitator Masyarakat

(……………………………………..) (……………………………………..)

BERITA ACARAPELELANGAN PENGADAAN BAHAN

(Format 7.4)

Pada Hari ini ……………………………., tanggal …………………, bulan …………………………., tahun …………… telah diselenggarakan Acara Penentuan Pemenang yang akan Memasok Bahan / Peralatan yang

diperlukan bagi Kegiatan Program Rural Infrastructure Support – PNPM MANDIRI II (RIS-PNPM Mandiri II) Tahun 2010 di Desa …………………………… Kecamatan ……………………………………., Propinsi................……….

Lokasi Kegiatan

Penawaran olehSupplier I

…………………………..

Penawaran olehSupplier II

……………………………

Penawaran olehSupplier III

……………………….Rp. Rp. Rp.

Pemengnya adalah Supplier ……………………………………….., untuk Kegiatan ……………………………………………

Demikianlah Berita Acara ini dibuat sebagai Catatan Hasil Penyelenggaraan Acara Penentu / Pemenang yang akan memasok Bahan / Alat.

Peserta Penawaran : Panitia Pelaksanaan :

1. ………………………………………………… …………………………………………………2. ………………………………………………… …………………………………………………3. ………………………………………………… …………………………………………………4. ………………………………………………… …………………………………………………5. ………………………………………………… …………………………………………………

Mengetahui : Diisi Oleh : Fasilitator Masyarakat OMS

(………………………………………) (………………………………………)

Verifikasi : TAMK

(………………………………………)

UNDANGAN PELELANGAN PENGADAAN(Format 7.5)

I. UNDANGAN PELELANGAN1.1 Pekerjaan Pengadaan ………………………………………………. Untuk Kegiatan ................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.2 Kabupaten ………………………………….., Kecamatan ………………………………., Desa ……………………….Kelompok ……………………………………. SPPB No. : …………………………………………………………………….

1.3 Prosedur Pelelangan

No. Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan1.3.1 Pengambilan Dukomen Pelelangan Tanpa Biaya1.3.2 Penjelasan Dokumen Kunjungan Lokasi1.3.3 Penyerahan Dokumen Pelelangan Materai Rp.60001.3.4 Evaluasi Supplier1.3.5 Penunjukan Supplier1.3.6 Penandatanganan Perjanjian Materai Rp.6000

II. PENJELASAN KEPADA SUPPLIER2.1 Supplier akan dipilih melalui Proses Lelang dengan meninjau minimal 3 Surat Penawaran.2.2 Formulir Penawaran yang harus diisi Supplier terlampir2.3 Format Perjanjian (untuk supplier terpilih) terlampir.2.4 Jadwal pada Formulir Penawaran : Jadwal Pengiriman Barang / Peralatan dan Harga Barang,

Alat serta keperluan lain yang dilelang harus memenuhi Kriteria antara lain, Harga Kompetitif, Mutu Terjamin serta Pelayanan Antar yang dapat diandalkan.

2.5 Periode Perjanjian ………………………………………………………………….s/d ………………………………………..2.6 Jenis Kontrak : Lump sum2.7 Pembayaran sesuai Prestasi.

III. PERSYARATAN UMUM3.1 TAMK berkewajiban untuk melakukan pengawasan dan pembinaan dalam pengadaan

Melalui; (a) Supervisi Pengadaan Bahan/Peralatan (b) Persiapan Dokumen Pembayaranuntuk Pengadaan Bahan/Peralatan yang sudah diterima: (c) Penerimaan PengadaanBahan/Peralatan yang sudah diterima.

3.2 Tugas Supplier adalah mengadakan Bahan Baku atau Peralatan sesuai dengan Spesifikasiyang telah disepakati dalam perjanjian dan Pedoman Teknis RIS-PNPM Mandiri II.

3.3 Pekerjaan/Pengadaan ini tidak dapat dikontrakan kepada pihak lain oleh penyedia bahan/supplier (sub-kontrak) tanpa persetujuan tertulis dari OMS yang diketahui oleh FM dan TAMK.

3.4 Supplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku, sertamemperhatikan adat istiadat setempat.

3.5 Force Majeure adalah suatu keadaan yang menghambat/merusak pengadaan yang dilakukan dan terjadinya diluar kekuasaan semua pihak seperti bencana alam, kerusuhan, dsb. Bilamana terjadi Force Majeure maka supplier harus melaporkan hal tersebut kepada OMS ditembuskan ke FM dan TAMK dalam waktu paling lambat tujuh hari terhitung dari telah terjadinya Force Majeure tersebut. FM boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure dalam menyiapkan Adendum Perjanjian jika diperlukan dengan konsultasi terinci bersama FM dan TAMK.

3.6 Bila terjadi Perbedaan Pendapat antara OMS dan Supplier maka hal ini harus segera dibahasdengan TAMK. Penyelesaian Masalah akan diputuskan setelah dibahas dalam rapat duamingguan di tingkat Kabupaten dengan mempertimbangkan perjanjian dan kenyataan di

lapangan. Bila rapat memutuskan ada penambahan biaya yang wajar, karena perubahanspesifikasi, maka Adendum kontrak harus dibuat.

3.7 Supplier akan mendapat sanksi apabila melakukan wanprestasi terhadap perjanjian yangdibuat, melaui surat tertulis dari OMS ditembuskan ke FM dan TAMK.

3.8 Bila Supplier dianggap melanggar maka pembayaran kepada Supplier akan ditunda sampaisebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh OMS, sesuai dengan tercantum padaperjanjian.

3.9 Baila dalam jangka waktu 7 hari setelah menerima peringatan tertulis, Supplier masih belummengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaian, maka OMS mengajukanpembatalan Perjanjian dan menunjuk pihak ketiga untuk melaksanakan Pengadaan tersebutsetelah dilakukan pembahasan dalam rapat dua mingguan di kabupaten.

3.10 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan Penilaian Pekerjaan oleh atau FMsebagaimana disebut dalam Perjanjian atau Addendum (bila ada).

3.11 Laporan oleh Supplier :a) Tiap Minggu tenteng Peralatanb) Tiap Minggu tentang Kemajuan Pengadaan.

SURAT PENAWARAN PENGADAAN(Format 7.6)

Kepada YTH : Tim Pengelola Kegiatan …………………………………………………………………..

Desa ……………………………………………………………………………………………….Kecamatan ………………………………………………………………………………………Kabupaten ………………………………………………………………………………………

1. Setelah mengikuti Undangan Pelelangan termasuk Penjelasan kepada Supplier dan Persyarataan Umum (terlampir), lami bermaksud mengajukan Penawaran seperti yang tercantum dalam tabel ini :

No. Nama / JenisBarang

Volume HargaSatuan

TotalHarga

Keterangan / JadwalPengiriman

1. 2 3 4 5 = 3 x 4 6

Total

Total Harga Penawaran Rp. ………………………………………, terbilang …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jadwal Pelaksanaan Terlampir.

2. Kami akan memulai Pengadaan Bahan / Barang tersebut pada saat menanda tangani perjanjian ini dan akan menyherahkan Bahan / Barang yang disebutkan dalam Perjanjian sesuai dengan Periode Waktu sebagaimana disebutkan dalam Dokumen Pelelangan.

3. Penawaran ini berlaku selama satu bulan.

Tanggal : _____________________________________________________________

Nama Supplier : _____________________________________________________________

Alamat Supplier : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Tanda tangan :_____________________________________________________________

SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

(Format 7.7)

Pada hari ini …………………………………, tanggal ………………, bulan ……………………………… tahun ………………

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :I. Nama : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..Jabatan : Ketua OMSDesa : ………………………., Kecamatan : ………………………………, Kabupaten : ……………………………

Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa I, Desa …………………………………………………………………Tanggal …………………, bulan ………………………………….. tahun …………………..Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama : ……………………………………………Jabatan : ……………………………………………Alamat : …………………………………………..

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.Pihak Pertama telah Sepakat mengikat Perjanjian Sewa – Menyewa dengan Pihak Kedua, dimanaPihak Pertama menyewa kepada Pihak Kedua.

Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut :

No. Nama Alat Lama Penyewaan1.2.3.

Perjanjian Sewa Menyewa diatur dalam Pasal – pasal berikut ini :1. Pasal 1

Jangka Waktu*Penjabaran dari Pasal 1 tentang (Jangka Waktu)

2. Pasal 2Biaya

*Penjabaran dari Pasal 2 tentang (Biaya)3. Pasal 3

Hak dan Kewajiban*Penjabaran dari Pasal 3 tentang (Hak dan Kewajiban)

4. Pasal 4Tanggung Jawab

*Penjabaran dari Pasal 4 tentang (Tanggung Jawab)5. Pasal 5

Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional*Penjabaran dari Pasal 5 tentang (Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional)

6. Pasal 6

Perbedaan Pendapat*Penjabaran dari Pasal 6 tentang (Perbedaan Pendapat)

Dengan ditanda tanganinya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mematuhi pasal – pasal tersebut diatas. Surat Perjanjian ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

(nama terang) (nama terang) Ketua OMS Pemberi Sewa

Mengetahui,

Saksi I

(nama terang) (nama terang)

Fasilitator Masyarakat Kader Desa

ADMINISTRASI KELOMPOK PEMELIHARA DAN PEMANFAAT(KPP) : BUKU ANGGOTA

(Format 11.1)

Penjelasan :1. Buku Anggota merupakan Bukti keanggotaan KPP;2. Kolom Tanggal : diisi Aktivitas anggota dalam melakukan iuran:3. Kolom Nama : diisi dengan nama anggota4. Kolom Iuran Wajib : diisi Jumlah Iuran wajib yang disetorkan anggota perbulannya:5. Kolom Iuran Sukarela : diisi Jumlah Iuran Sukarela yang disetorkan oleh anggota

Perbulannya;6. Kolom Jumlah : diisi Jumlah Total setoran masing – masing anggota perbulannya;7. Kolom paraqf : diisi dengan Tanda tangan anggota setelah menyerahkan setoran / iuran.

Contoh Pembuatan :

BUKU ANGGOTA

Bulan : Januari 2010Kegiatan : Iuran I

No. NamaSetoran

Jumlah ParafWajib Sukarela

1. Sudjatmiko 20.000 5.000 25.0002. Petrus Bulet Ujan 20.000 - 20.0003. Rumiatun 20.000 10.000 30.0004. Asih Kosasih 20.000 15.000 35.0005. Budi Herianto 20.000 - 20.0006. Ragil Hidayat 20.000 - 20.0007. Djauhari 20.000 - 20.0008. Dst.

Jumlah 170.000

Mengetahui :

Ketua KPP Bendahara

(…………………………………) (…………………………………)

BUKU ANGGOTA

Bulan : …………………………………Kegiatan : Iuran I

No. NamaSetoran

Jumlah ParafWajib Sukarela

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.

Jumlah

Mengetahui :

Ketua KPP Bendahara

(…………………………………) (…………………………………)

REKAPITULASIRENCANA ANGGARAN BIAYA

(Format 2.3)

Propinsi :Kabupaten :Kecamatan :Desa :

No. Pekerjaan Total Dana

1.

2.

Total Dana BLM RIS-PNPM

Total Dana Swadaya

GRAND TOTAL

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:

Fasilitator Ketua OMS KD

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

RENCANA ANGGARAN BIAYA(Format 5.2)

Propinsi : No. RAB :Kabupaten : Program : RIS-PNPM MANDIRI II TAHUN 2010Kecamatan : Jenis Kegiatan :Desa : Ukuran / Dimensi :

URAIANVOLUME

SatuanHARGASATUAN

(Rp)

JUMLAH TOTAL(RP)Total Dari

SwadayaDariDana

BAHAN1.2.3.4.

Sub Total 1) ALAT1.2.3.4.

Sub Total 2) UPAH1.2.3.4.

Sub Total 3) TOTAL BIAYA

Sumber Dana Dana Bantuan Sosial :Swadaya :

Catatan :1. Sumbangan dalam bentuk Bahan, Upah dan Alat ditulis dalam Kolom Volume dari Swadaya.2. Nilai RAB didapat dari Kolom Volume dari Dana dikalikan dengan Kolom Harga Satuan yang

kemudian ditotalkan.3. Sumbangan dalam bentuk Uang dimasukan pada baris terbawah (sumber dana dari

swadaya).4. Swadaya dalam bentuk Lahan, ditulis dalam format lain.

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Fasilitator Masyarakat Ketua OMS Kader Desa

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT(Format 5.3)

Desa : ………………………………………………….Kecamatan : ………………………………………………….Kabupaten : ………………………………………………….Propinsi : ………………………………………………….

No.Jenis Bahan /

Material SatuanHarga Satuan Bahan

KeteranganHasil Survey RealisasiSupl. I Supl. II Supl. III Pelaksanaan

Diverifikasi Oleh Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh : TAMK Fasilitator Masyarakat OMS

(………………………………….) (………………………………….) (………………………………….)

RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT(Format 5.4)

Desa :Kecamatan :Kabupaten :Nama Fasilitator :Gambaran Pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan

Jenis alat berat yang dibutuhkan :

Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) :

Analisa Penggunaan alat terlampir

Perkiraan Kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :

Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada)

Diperiksa Oleh Mengetahui : Dibuat Oleh : Fasilitator Masyarakat Kepala Desa OMS

(………………………………….) (………………………………….) (………………………………….) Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Diverifikasi Oleh :TAMK

(………………………………….) Nama Jelas

CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN (Format 5.1)

RIS-PNPM MANDIRI IITA. 2010

Propinsi…………………………

Kabupaten…………………………

Kecamatan…………………………

Desa…………………………Jenis Prasarana

………………………..Lokasi

………………………..JUDUL GAMBAR :………………………..

Dibuat Oleh :OMS

(______________)Diperiksa Oleh :

Fasilitator

(______________)Diverifikasi Oleh

TAMK

(______________)Diketahui Oleh :

Kepala Desa

(_______________)Lembar Ke…. Dari …..

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN(AIR MINUM)(Format 4.7)

Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwaLuas wilayah : haJumlah kepala keluarga : kk

No. DAFTAR PERTANYAAN Ya KeteranganA Lokasi Proyek1 Lokasi Kawasan Padat Penduduk ?2 Kawasan Pusat Kegiatan ?3. Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan

Terhadap Lingkungan.- Kawasan Peninggalan Budaya- Kawasan Lindung- Rawa

- Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity

- PantaiB Dampak langsung proyek terhadap lingkungan .......1 Pencemaran Sumber Air Baku oleh Limbah yang berasal

dari Penduduk, Industri, Pertanian dan Erosi Tanah?2 Kerusakan Bangunan bersejarah/ Monumen dan

kehancuran Bangunan tersebut.3 Bahaya dari penurunan muka tanah akibat pengambilan air

tanah yang berlebihan.

4Konflik Sosial pada Penduduk

5 Konflik pemanfaatan air baku (permukaan dan air tanah) antara Pemanfaatan untuk air minum dan pemanfaatan lainnya (irigasi, dan lain-lainnya)

6 Air Baku yang tidak memenuhi Baku Mutu.7 Distribusi Air kepada Pengguna yang tidak memenuhi Baku

Mutu?8 Perlindungan sumber air (air permukaan dan air tanah)

terhadap potensi pencemaran.9 Pemanfaatan / Eksploitasi air tanah berlebihan,

menyebabkan intrusi air laut dan penurunan muka tanah

No. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan10. Pertumbuhan Eceng Gondok pada Reservoir / Bak

Penampungan?11. Peningkatan Debit Saluran Buangan akibat Pemanfaatan

Fasilitas / Prasarana Masyarakat.12. Pembuangan Limbah Instalasi Pengolahan Air yang tidak

memenuhi syarat.13. Kapasitas Kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi

Dampak Kebisingan dan polisi lainnya.14. Jalur Transmisi melintasi jalan penghubung.15. Perpindahan Penduduk dengan paksa.16. Konflik Sosial akibat pekerja pendatang dan pekerja pribumi

(masyarakat setempat)17. Kebisingan dan pencemarfan Udara selama kegiatan

kontruksi.18. Peningkatan lalu – lintas kendaraan selama berlangsumganya

Kegiatan Konstruksi. 19. Peningkatan Erosi Tanah atau Lumpur selama pekerjaan

Kontruksi.20. Peningkatan penggunaan air pada Pengguna.21. Persaingan penggunaan air.22. Peningkatan Air Genangan sebagai Dampak Pemanfaatan Air

Bersih?23. Peningkatan Volume Limbah.

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN(JALAN PERDESAAN)

(Format 4.9)Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwaLuas wilayah : haJumlah kepala keluarga : kk

No. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan

ALokasi ProyekLokasi proyek berada pada kawasan khusus/ rawan terhadap lingkungan - Kawasan Cagar Budaya - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity

B Dampak langsung proyek terhadap lingkungan .......1 Kerusakan areal bersejarah/ cagar budaya; perubahan fisik

lingkungan akibat pekerjaan jalan?2 Kerusakan lingkungan hidup (misalnya : kawasan lindung/

daerah khusus) ?3 Perubahan dan atau pengalihan aliran air di sungai yang

mengakibatkan pengendapan sungai ?

4Penurunan kualitas air permukaan akibat buangan limbah yang berasal dari barak pekerja dan penggunaan zat kimia dalam pekerjaan ?

5Peningkatan polusi udara akibat kegiatan pemecahan batu, pengerukan dan penimbunan serta polusi dari bahan kimia dari kegiatan pengaspalan ?

6 Gangguan kebisingan dan getaran selama proses pelaksanaan pekerjaan ?

7 Perpindahan penduduk dengan paksa (involuntary) ?8 Polusi udara tinggi menyebabkan infeksi saluran

pernafasan atas dan stress di sekitar lokasi proyek ?9 Ketidaknyamanan berlalu-lintas di lokasi akibat pekerjaan

yang bersinggungan dengan jaringan jalan yang sudah ada ?

10Sanitasi yang buruk dan limbah padat di lokasi kerja, dan kemungkinan penularan penyakit dari para pekerja kepada masyarakat sekitar ?

11 Terbentuknya tempat berkembang-biaknya nyamuk pembawa penyakit ?

12 Relokasi penduduk di sepanjang daerah milik jalan ?13 Peningkatan resiko kecelakaan akibat bertambahnya

volume lalu-lintas kendaraan ?14 Peningkatan polusi suara dan udara akibat bertambahnya

volume lalu-lintas kendaraan ?

15Peningkatan resiko pencemaran air yang berasal dari bensin/solar, minyak pelumas dan tumpahan minyak serta material lainnya dari kendaraan yang melintas ?

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN(SANITASI SEKOLAH)



Terhadap Lingkungan.- Kawasan Cagar Budaya- Kawasan Lindung- Daerah Rawa


- PantaiB Dampak langsung proyek terhadap lingkungan .......1 Kerusakan Monumen bersejarah atau Tempat bersejarah

dan kehancuran Bangunan sekolah tersebut.2 Terputusnya akses dan hubungan dengan sarana dan

prasarana; Ketidakharmonisan lingkungan akibat kebisingan, bau dan gangguan serangga, tikus dan lain-lain?

3 Pencemaran Air tanah akibat pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah?

4. Genangan air limbah belum diolah mengganggu lingkungan Sarana kesehatan Masyarakat?

5. Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi?

6 Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah?7 Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu

mengurangi Dampak kebisingan dan polusi lainnya?8 Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses

penggalian pada musim hujan?9 Gangguan lalu lintas akibat pengangkutan material dan

limbah?10 Gangguan Aliran Lumpur selama pekerjaan konstruksi?11. Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan

sistem pengolahan limbah?12 Penurunan kualitas air baku akibat dari pembuangan

limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan)?13 Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah

pada permukaan tanah?14 Gangguan terhadap proses b erobat ketika proyek ini

berlangsung?

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN(SANITASI KESEHATAN MASYARAKAT)








3 Pencemaran Air tanah akibat pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah?

4. Genangan air limbah belum diolah mengganggu lingkungan Sarana kesehatan Masyarakat?

5. Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi?

6 Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah?7 Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu

mengurangi Dampak kebisingan dan polusi lainnya?8 Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses

penggalian pada musim hujan?9 Gangguan lalu lintas akibat pengangkutan material dan

limbah?10 Gangguan Aliran Lumpur selama pekerjaan konstruksi?11. Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan

sistem pengolahan limbah?12 Penurunan kualitas air baku akibat dari pembuangan

limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan)?13 Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah

pada permukaan tanah?

14 Gangguan terhadap proses b erobat ketika proyek ini berlangsung?

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN(SANITASI)








3 Perpindahan penduduk dengan paksa (involuntary) ?4. Pencemaran Air tanah akibat pengolahan Limbah yang

tidak memenuhi syarat diolah?5. Genangan air limbah belum diolah mengganggu

lingkungan?6 Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan

konstruksi?7 Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah?8 Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu

mengurangi Dampak kebisingan dan polusi lainnya?9 Konflik Sosial akibat pekerja pendatang dan pekerja

pribumi (masyarakat setempat)10 Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses

penggalian pada musim hujan?11. Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan

konstruksi?12 Gangguan lalu lintas akibat pengangkutan material dan

limbah?13 Gangguan Aliran Lumpur selama pekerjaan konstruksi?

14 Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan sistem pengolahan limbah?

15 Penurunan kualitas air baku akibat dari pembuangan limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan)?

16 Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah pada permukaan tanah?

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN(IRIGASI DAN DRAINASE)


No. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan

ALokasi ProyekLokasi proyek berada pada kawasan khusus/ rawan terhadap lingkungan - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity

B Dampak langsung proyek terhadap lingkungan .......1 Penurunan nilai - nilai Ekologi secara ekstrim (contoh :

akibat kerusakan hutan / daerah rawa atau gedung / tempat historis / budaya, kerusakan hidrologi pada sumber air alam, banjir lokal, dan kerusakan drainase) ?

2 Masalah pemanfaatan air baku dan hubungannya dengan masalah sosial?

3 Permasalahan dalam aktifitas pergerakan makhluk hidup ?

4Munculnya masalah ekologi dari peningkatan erosi tanah dan pengendapan, sebagia penyebab utama dari penurunan kapasitas saluran?

5Ketidak mampuan saluran Drainase untuk mencegah rembesan air laut.

6 Pemanfaatan / eksploitasi air tanah yang berlebihan mengakibatkan intrusi air laut dan penurunan permukaan tanah.

7 Penurunan kualitas air berakibat menurunnya manfaat.8 Perpuindahan penduduk secara paksa (Invlountary) ? 9 Konflik sosial penggunaan lahan.

10Erosi tanah sebelum pemadatan dan pekerjaan plester saluran air (lining Saluran).

11 Kebisingan akibat peralatan pekerjaan.12 Debu (pencemaran udara).13 Persoalan sosial khususnya jika menggunakan tenaga kerja

dari luar ?14 Pencemaran air akibat menejemen pertanian dan saluran

irigasi yang tidak tepat.Penggerusan humus dan perubahan karakteristik tanah

15 akibat penggunaan saluran irigasi secara berlebihan.16 Suplai air penduduk berkurang selama masa tanam.17 Bahaya pencemaran tanah, pencemaran air pertanian dan

air tanah serta bahaya kesehatan masyarakat akibat dari penggunaan berlebih pupuk dan pestisida.

18 Pengikisan tanah pada saluran air.19 Pembersihan saluran air.No. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan20 Pendangkalan saluran air.21 Penyumbatan saluran air oleh tanaman liar (Gulma)22 Perembesan air limbah pertanian ke dalam sistem air

bersih23 Peningkatan pencemaran air dan penyakit yang berasal

dari air.

Format Rkm ,Pjm Ris Pnpm

Documents

Transcript of Format Rkm ,Pjm Ris Pnpm