8/19/2019 Format Persetujuan Tindakan Medik

1/2

Contoh Format Persetujuan Tindakan MedikChecklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent

)

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 1 ] 

RUMAH SAKIT !Jalan …………………………………………….Telp. …………………………………………….P"RS"TU#UA$ TI$%AKA$ M"%IKSaya yang bertanda tangan di bawah ini:N a m a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Umur /Jenis Kelamin: __________________________/Lak ilaki /!erempuan" #lamat: ______________________________________________________ $ u k t id i r i / K T ! : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ %enyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

P"RS"TU#UA$Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________ Terhadap dirisaya sendiri"/#nak"/&steri"/Suami"/#yah"/&bu" saya denganN a m a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Umur /Jenis Kelamin: __________________________/Lak ilaki /!erempuan" #lamat: ______________________________________________________ ' i r a w a td i : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N(m(r )ekam %edik: ______________________________________________________ *ang tu+uan,si-at dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risik( yangdapatditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah ukup di+elaskan (leh d(kterdan telah sayamengerti sepenuhnya.'emikian persetu+uan ini saya buat dengan penuhkesadaran dan tanpa paksaan.*(gyakarta, Tgl ____$ulan__________Tahun_____ ! e r a w a t *a n g % e m b u a t! e r n y a t a a n Ta n d aT a n g a n T an d a

T a n g a n ________________   ______________________________ N a m aL e n g k a p Na m aL e n g k a p S a ks i d a r i ) u m a hS a k i t S a k s i d a r iK e l u a r g a! a s i e n T a n d aT a n g a n T an d a

T a n g a n ________________   ______________________________ N a m a

8/19/2019 Format Persetujuan Tindakan Medik

2/2

L e n g k a p Na m aL e n g k a p " Lingkari +awabannya dan (ret yang tidak perlu