Lampiran 4

QUESINER DATA UMUMPENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DIPEDUKUHAN DAYAKAN

DESA SARDONOHARJO KECAMATAN NGAGLIK

Petunjuk pengisian :1. Isilah data sesuai dengan keadaan kondisi anda2. Isilah Pilihan yanng sesuai dengan melingkari huruf pilihan yang sesuai 3. Pada pertanyaan dengan tanda *) boleh mengisikan lebih dari satu pilihan

a. Data Umum 1. Nama Kepala Keluarga : 2. Alamat : Dusun : RT : RW :3. Agama / Kepercayaan : Islam Hindhu

Kristen Prostetan Budha Kristen katolik Lainnya

4. Pekerjaan : 5. Jumlah penduduk dalam satu rumah :

No Nama Usia Hubungan Kekeluargaan

Imunisasi

b. Data Lingkungan Fisik a) Perumahan

1) Tipe Perumahan:Permanen (terbuat dari batu bata,batako)Semi pemanentTidak Permanent

2) Status Kepemilikan Rumah

1

Milik Sendiri SewaNumpang

3) Jenis Lantai :Tanah Tegel / KeramikPapan Semen

4) Sistem Ventilasi Rumah (jendela) :Ada Tidak ada

5) Sistem Pencahayaan Rumah :Terang GelapRemang-remang

6) Jarak Rumah dengan Tetangga :Bersatu TerpisahDekat ( kurang dari 100 meter )

7) Halaman disekitar Rumah ;Ada Tidak ada

8) Pemanfaatan Pekarangan Rumah *) :Kebun Tidak dimanfaatkanKandang Lain-lain : ………………Kolam

b) Sumber Air Bersih1) Sumber Air Untuk Memasak dan Minum *) :

PAM Air mineralSumur Lain-lain : ………………Sungai

2) Sistem Pengolahan Air Minum :Dimasak Tidak dimasak

3) Sumber Air Untuk Mandi dan Mencuci *) :PAM SungaiSumur Lain-lain

4) Jarak Sumber Air dengan Septik Tank :Kurang dari 100 meter Lebih dari 100 meter

5) Tempat penampungan air sementara *) :Bak GentongEmber Lain-lain : ……….

2

6) Kondisi Tempat Penampungan Air :Tertutup Terbuka

7) Kondisi Air :Berwarna BerasaBerbau Tidakberwarna / berasa

c) Sistem Pembuangan Sampah1) Pembuangan Sampah *):

Tempat pembuangan Umum DibakarDisungai Disembarang TempatDitimbun Lain-lain : …………………

2) Tempat Penampungan sampah SementaraAda Tidak ada / Sembarangan

3) Kondisi Tempat Penampungan Sementara :Tertutup Terbuka

4) Jarak Tempat Penampungan Sampah dengan Rumah :Kurang dari 5 meter Lebih dari 5 meter

d) Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga 1) Kebiasaan keluarga Buang Air Besar

WC Sembarang TempatSungai

2) Jenis Jamban Yang Digunakan :Cemplung Leher AngsaPlengsengan

3) Sistem Pembuangan air Limbah *) :Resapan Sembarang TempatGot / Saluran

e) Hewan Peliharaan 1) Kepemilikan Hewan Ternak Di rumah :

Ada,sebutkan :..........................................................................Tidak ada

2) Letak Kandang :Didalam RumahDiluar Rumah, Jarak :.....................Meter

3) Kondisi kandang :

3

Terawat Tidak Terawat

c. Kondisi Kesehatan Umum

1. Pelayanan Keshatan

a) Sarana Kesehatan Yang paling dekat *) :

Puskesmas Praktek Swasta Balai Pengobatan Lain-lain

b) Tempat Berobat Keluarga*):

Puskesmas Perawat/ Bidan praktek

Rumah Sakit Balai Pengobatan/ Poliklinik

Dokter Praktek

c) Kebiasaan Sebelum Berobat *):

Beli Obat bebas Tidak ada

Jamu Lain-lain:........

d) Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga*) :

ASKES/ASKESKIN/ASTEK BJPS

Dana Sehat UMUM

e) Penyakit yang Sering Diderita Keluarga Dalam 6 Bulan Terakhir, Sebutkan*):

1.......................................... 3. ...........................................

2........................................ 4............................................

f) Usia lanjut1. Adakah usia lanjut : YA TIDAK2. Bila YA, usia berapa : 60 – 70 tahun > 70 tahun3. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit : YA TIDAK4. Bila YA sebutkan: Asma TBC Hipertensi Kencing manis

Jantung Reumatik , arthritis Katarak osteoporosis Penyakit kulitLainnya, sebutkan ................................

5. Upaya yang dilakukan : periksa sarana kesehatan ke dokter praktek ke dukun perawat/bidan dibiarkan obati sendirilainnya,

sebutkan ……………6. Penggunaan waktu senggang: Berkebun jogging/jalan senam

lainnya, sebutkan………………7. Adakah kelompok usila: YA TIDAK8. Bila YA, sebutkan kegiatan rutin yang dilakukan ………………………….9. Apakah sudah ada kader posyandu lansia YA TIDAK

4

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA IBU HAMIL DAN MENYUSUI, BALITA, LANSIA DAN REMAJA

DI PEDUKUHAN DAYAKAN DESA SARDONOHARJO KECAMATAN NGAGLIK

Petunjuk pengisian:1. Isilah data sesuai dengan kondisi anda2. Isilah Pilihan yang sesuai dengan melinngkari nomor pilihan yang sesuai 3. Pada pertanyaan dengan tanda *) boleh mengisikan lebih dari satu pilihan

A. IBU HAMIL dan MENYUSUIa) Nama : ................................

Alamat : .....................................................b) Usia : ................................ RT .......... RW ............

c) Pasangan Usia Subur Yang Menjadi Akseptor KB : Ya Tidakd) Jenis Kontrasepsi Yang dipakai:

IUD Suntik Pil Susuk Tubektomi Kalender

e) Penyakit / keluhan yang diderita selama kehamilan:1. Tidak ada 2.Ada, sebutkan*):1.................................. 3.........................................2.................................. 4.........................................

f) Pemeriksaan selama kehamilan : Ya Tidakg) Tempat Memeriksakan kehamilan*) :

Puskesmas Rumah SakitDokter Praktek Perawat/ Bidan praktekBalai Pengobatan/ Poliklinik

B. BALITAa) Usia Balita : Kurang dari 1 tahun Lebih dari 1 tahunb) Penyakit yang diderita balita 6 bulan terakhir*) :

1...................................... 2...................................3...................................... 4...................................

c) Kebiasaan makan pada balita: Mudah Sulit

d) Pemberian makanan tambahan pada balita : Ada Tidak ada/ ASI Eksklusif

e) Kebiasaan Ke Posyandu : Ya Tidak

f) Imunisasi Balita : Lengkap Belum lengkap Tidak lengkap

5

g) Kepemilikkan Kartu Menuju Sehat : Ya 2. Tidak

h) Hasil Penimbangan Balita : Hijau Diatas hijau kuningDibawah titik-titik Dibawah merah

C. LANSIA

a) Keluhan Lansia: 1. Tidak ada 2. Ada, sebutkan*):

1................................ 2........................................ 3.........................................

b) Jenis Penyakit Yang Diderita Lansia 6 bulan terakhir *):

1................................ 3.........................................

2................................. 4.........................................

c) Penanganan Penyakit Lansia: Sarana Kesehatan, sebutkan:.................................Non medis/ dukun/ tradisionalDiobati sendiriTidak diobati

d) Aktivitas keseharian lansia : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu total

e) Masalah dalam istirahat dan tidur: Ada Tidak ada

f) Kebiasaan tidur:1. Siang hari:..........................jam2. Malam hari:........................jam

g) Penggunaan Waktu Senggang*) : Berkebun BerekreasiSenam Lain-lain:.........................

D. REMAJA(Diisi kalau ada remaja di dalam keluarga)

a. Data diri Remaja

1. Nama : ………………………………………...

2. Usia : ……………….Tahun

3. JenisKelamin : Laki-laki/Perempuan

4. Berat badan / Tinggi Badan : ………..kg/………..Cm

5. Pendidikan :

SD SMP SMA

D3 S1

6

6. Alamat : RT ……… RW ………

7. Pekerjaan :

Mahasiswa Pelajar

Wiraswasta Lainnya………………

b. Kesehatan

1. Status fungsional:

Mandiri Dibantu Tergantung

2. Aktivitas keseharian : Dengan alat bantu Tanpa alat Bantu/ mandiri

3. Penyakitapakah yang sedang diderita*):1.. ………………… 3 …………………2.............................. 4.............................

4. Gejalapenyakitapakah yang dirasakan: 1………………….. 3………………….2………………….. 4…………………

5. Kebiasaanpengobatan :

Dukun / paranormal Jamutradisional

Membeli obat yang dijual umum/bebas Lain-lain (Sebutkan) :

Pemeriksaankepadapetugaskesehatan ………………………..........

6. Gangguantidur: Tidak ada Ada

c. KesehatanRemaja(Khusus yang wanita)

1. Umurberapaandamenstruasi?:

12 tahun 13 tahun

Lain –lain,sebutkan……………

2. Siklus menstruasi setiap bulan:

Teratur Tidak teratur

3. Berapa lama siklus mentruasi:

28 hari 35 hari

Lainnya, sebutkan ............... hari

4. Kebiasaan Remaja :

Merokok Minum alkohol

Tidak ada Lain-lain:....................

5. Kegiatan remaja di luar sekolah*):

Keagamaan Karang taruna

7

Olah raga lain-lain:.................................

6. Kebiasaan olah raga:

TIDAK YA sebutkan:.....................................

d. Promosi Kesehatan

1. Informasi kesehatan yang didapatkan:

Kurang Kadang-kadang

Sering

2. Dari manakah anda mendapatkan informasi mengenai kesehatan yang

dibutuhkan ?

Anggota keluarga Radio

Tetangga teman Televisi

Kader kesehatan Koran

Petugas kesehatan Lainnya:..................

3. Apakah anda mempraktekkan informasi kesehatan yang didapatkan?

Kurang

Kadang-kadang

Sering

8