Format Pengkajian UJIAN KMB
13
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa : NIM : Tempat Praktek : Tanggal : I. Identitas diri klien Nama : ………………………....... Umur : …………………………… Jenis Kelamin : …………………….......... Alamat : …………………………… ……………………........... RM : …………………………. Status Perkawinan : ………………………. Agama : ……………………… Suku : ……………………………… Pendidikan : ……………………………… Pekerjaan : ……………………………… Lama Bekerja : …………………………… Tanggal Masuk RS : ……………………… Tanggal Pengkajian : ……………………… Sumber Informasi : ……………………… II. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama saat masuk RS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Riwayat penyakit sekarang
-
Upload
nuraini-maghfuroh -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
description
aa
Transcript of Format Pengkajian UJIAN KMB
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : NIM : Tempat Praktek : Tanggal :
I. Identitas diri klien
Nama : ……………………….......
Umur : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………..........
Alamat : ……………………………
……………………...........
RM :………………………….
Status Perkawinan : ……………………….
Agama : ………………………
Suku : ………………………………
Pendidikan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Lama Bekerja : ……………………………
Tanggal Masuk RS : ………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………
Sumber Informasi : ………………………
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Diagnosa Medik pada saat MRS.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Pengkajiaan saat ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...........................................................................................................................................................................................
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit di rumah sakit …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Intake makanan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Intake cairan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
3. Pola eliminasi
a. BAB ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
b. BAK ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
4. Pola Aktivitas dan Latihan :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4Makan / minumToileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidurBerpindah Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
Oksigenasi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Pola tidur dan istirahat
( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Pola Persepsi diri
( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll )………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Pola peran dan hubungan
( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10.Pola Managemen koping stress
( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………
11.Sistem nilai dan kepercayaan
( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Pemeriksaan Fisik
( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TD : mmHg P : x/menit N : x/menit S : ºC
BB / TB : kg / cm
Kepala : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wajah :
Mata :…………………………………………………………………………………………..
Hidung:…………………………………………………………………………………………
Telinga:………………………………………………………………………………………..
Mulut :………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Leher : ………………………………………………………………………………………………….
Thorak : Cor dan Pulmo
Inspeksi :……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Palpasi :………………………………………………………………………………………..
Auskultasi :……………………………………………………………………………………
Perkusi :………………………………………………………………………………………..
Abdomen :
Inspeksi :………………………………………………………………………………………
Auskultasi……………………………………………………………………………………..
Perkusi :…………………………………………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………………………………………….
Inguinal :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Genetalia :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan
hasilnya ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..................................................
…………………………………………………………………..
Program terapi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
.......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
V. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Kemungkinan
Penyebab
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
…………………….
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
…………………….
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………
…………………….
………………………………
………………………………
……………………………
No Data Penunjang Masalah Kemungkinan
Penyebab
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
…………………….
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
…………………….
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………..
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
…………………….
………………………………
………………………………
……………………………
……………………………..
Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
10. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………
No Diagnosa Keperawatan
RencanaTujuan Intervensi Rasional
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
……….
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
…….
………………………
………………………
………………………
…
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
……………….
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
…….
………………………
………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………….
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………
………………………………
TglJam
No Dx
Implementasi Evaluasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
