Kelompok V Ners B STIKES DARUL AZHAR Batulicin

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN

Nama Klien:.

No.RM:.

Usia:.

tahun:.

Tgl.MRS:.

Jenis kelamin: L / P

Tgl.Pengkajian:.

Alamat/ telp.:

Status Pernikahan:

Agama:

Suku :

Pendidikanterakhir:

Pekerjaan:...

Lama Bekerja:

Sumber Informasi:...

Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :...........

Alamat/ telp.:

Pendidikanterakhir:

Pekerjaan:

KELUHAN UTAMA

Saat MRS

:

Saat Pengkajian

:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T)

O

:

Onset (Kapan sakit mulai terasa ?)

P

:

Provokatif (Apa yang memperburuk sakit ?)

Q

:

Quality (Jenis sakit ?)

R

:

Region (Daerah yang sakit ?)

S

:

Saverity (Intensitas sakit ?)

T

:

Treatment (Usaha meredakan sakit ?)

U

:

Understanding (Persepsi sakit ?)

V

:

Values (Tujuan dan harapan untuk sakit yang diderita ?)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah dialami :

RIWAYAT :Kecelakaan: Ya / tidakOperasi: Ya / tidakAlergi Obat: Ya / tidakAlergi makanan: Ya / tidakAlergi lain-lain: Ya / tidakKebiasaan merokok: Ya / tidak , ket Alcohol: Ya / tidak , ket Kopi: Ya / tidak , Lain-lain: Ya / tidak , ket Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak

RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal satu rumah

POLA AKTIVITAS LATIHAN

NO

AKTIVITAS

SMRS (SKOR)

MRS (SKOR)

1

Makan/Minum

2

Mandi

3

Berpakaian/berdandan

4

Toileting

5

Berpindah

6

Berjalan

7

Naik tangga

Ket : 0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain4 = tidak mampu

Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/lain-lain :

POLA NUTRISI-METABOLIK

NO

SMRS (SKOR)

MRS (SKOR)

1

Jenis makanan/diet

2

Frekuensi

x sehari

Teratur / tidak teratur

x sehari

Teratur / tidak teratur

3

Porsi yang dihabiskan

4

Komposisi Menu

5

Pantangan

Ada / tidak ada

Ket :

Ada / tidak ada

Ket :

6

Nafsu makan

Normal/ meningkat/ turun

Normal/ meningkat/ turun

7

Fluktuasi BB 6 bln terakhir

8

Sukar menelan

Ya / tidak, ket :

Ya / tidak, ket :

9

Riw.penyembuhan luka

N / cepat sembuh/ lama sembuh

Ket :

N / cepat sembuh/ lama sembuh

Ket :

POLA ELIMINASI

NO

SMRS (SKOR)

MRS (SKOR)

Buang Air Besar (BAB) :

Frekuensi

..x/hari/ minggu/bln

..x/hari/ minggu/bln

Konsistensi feces

Lunak / keras /

Lunak / keras /.

Warna

Kuning / coklat / hitam /

Kuning / coklat / hitam /

Bau

Kesulitan BAB

Ya / tidak

Ket :

Ya / tidak

Ket :

Upaya mengatasi

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi

..x/hari/ minggu/bln

..x/hari/ minggu/bln

Jumlah

Warna

Kuning / coklat / hitam /

Kuning / coklat / hitam /

Bau

Kesulitan BAK

Ya / tidak

Ket :

Ya / tidak

Ket :

Upaya mengatasi

POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO

SMRS

MRS

1

Tidur siang

Jam .s/d

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

Jam .s/d....

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

2

Tidur malam

Jam .s/d

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

Jam .s/d

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

3

Kebiasaan sebelum tidur

Ada / tidak ada,

Ket :

Ada / tidak ada,

Ket :

4

Kesulitan tidur

Ada / tidak ada,

Ket :

Ada / tidak ada,

Ket :

5

Upaya mengatasi

POLA KEBERSIHAN DIRI

NO

SMRS

MRS

1

Mandi

x/hari /mgg /bln

Sabun : ya / tidak

x/hari /mgg /bln

Sabun : ya / tidak

2

Handuk

Ya / tidak

Pribadi / bergantian

Ya / tidak

Pribadi / bergantian

3

Keramas

x/hari / mgg / bln

Shampoo : ya / tidak

x/hari / mgg / bln

Shampoo : ya / tidak

4

Gosok gigi

x/hari / mgg / bln

Pasta gigi : ya / tidak

Sikat gigi : pribadi / bergantian

x/hari / mgg / bln

Pasta gigi : ya / tidak

Sikat gigi : pribadi / bergantian

5

Kesulitan

Ya / tidak

Ket :

Ya / tidak

Ket :

6

Upaya mengatasi

POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan ...Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri / lain-lainHal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :Harapan setelah menjalani perawatan :Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

POLA PERAN HUBUNGAN

Peran dalam keluarga :Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada / lainnya, sebutkan..Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :Upaya untuk mengatasi :

POLA KOMUNIKASI

Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :.Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lainAfek :Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000( ) Rp. 1 juta 1,5 juta

( ) Rp. 250.000 500.000( ) Rp. 1,5 juta 2 juta

( ) Rp. 500.000 1 juta

POLA SEKSUALITAS

Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak adaUpaya mengatasi :

POLA NILAI & KEPERCAYAAN

Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Kesadaran : compos mentis/somnolen/stupor/semi koma/komaGCS : TTV : - TD : mmHg;

- Nadi : x/m

- Suhu : oC

- Pernafasan: x/m

Kepala & Leher

A.Kepala

Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket

Inspeksi : bentuk

Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya

Warna kulit kepala :

Kebersihan kulit kepala :

Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket

Krepitasi: - / + , ket

Nyeri tekan: - / + , ket

B. Mata

Visus : .....ka / .ki; Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar Inspeksi : bentuk ..

Konjunctiva = anemis : .ka/.kisclera = icterik : .ka/.ki

Palpebra = edema : .ka/.ki ; lesi : .ka/.ki

Perdarahan = .ka/.ki

Pupil = (.ka/.ki) reaksi thd cahaya( ) isokoor ( / ) miosis

( ) Pin point( .ka/.ki) midriasis

Tanda peradangan : - / + ,

Fungsi penglihatan : baik / kabur / lainnya

Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket :

( ) minus .ka/.ki ; ( ) plus .ka/.ki ; ( ) silinder .ka/.ki

C.Hidung

Inspeksi : Bentuk :warna : normal / kebiruan/kemerahan/ lainnya

Perdarahan : - / +

Palpasi : Nyeri tekan : - / +

D.Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :

warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya

Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket

Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya

Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket

Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket

Lidah : normal / bersih / kotor / .

warna lidah :

Pembengkakan tonsil: - / +

Sakit tenggorok : - / +

gangguan bicara : - / +

E.Telinga

Inspeksi :

Bentuk :

warna : ..

Posisi : sejajar / tidak sejajar dengan sudut mata

Perdarahan : - / + , massa : - / +

Serumen : - / + , warna : jernih / keruh / ; bau : busuk / tidak berbau

Palpasi : Nyeri : - / +

Gangguan pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket

Tes rinne: ..ka / ..ki ; weber :; scwabach :

F.Leher

Inspeksi/ Palpasi :

Kekakuan : - / + JVD : - / + Deviasi trakea : - / +

Pembesaran kelj. Tyroid : - / + Pembesaran kelj.limfe : - / +

Nyeri : - / +

Dada/ Thorax

Inspeksi :

Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya

Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya

Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya

Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris

Tanda peradangan : - / + ,

Penggunaan otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +

Retraksi suprasternal : - / +

Palpasi :Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran : Krepitasi : - / + ;

Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +

Letak ictus cordis : ...........

Taktil fremitus : ..

Auskultasi: JANTUNG : Aortic : Tricuspidal :

Pulmonal : Mitral :

BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya

PARU : Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah

Wheezing :

ka

ki

kaki

ka

ki

Rhonki :

ka

ki

kaki

ka

ki

Rales :

ka

ki

kaki

ka

ki

Crakles :

ka

ki

kaki

ka

ki

Perkusi : JANTUNG : Pekak / lainnya ,

Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket

PARU : sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket

Payudara & Ketiak

Inspeksi :Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket

Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya

Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya

Palpasi : Edema : - / + , ket

Massa abnormal: - / + , ket

Nyeri : - / + , ket

Abdomen

Inspeksi :

Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya

Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +

Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya

Palpasi :Penegangan dinding abdomen : - / +

Edema : - / + , ket

Nyeri tekan : - / + , ket

Massa abnormal : - / + , ket

Batas hepar : teraba / tidak teraba , licin / tajam / halus / berbenjol / lainnya

Ginjal : Kanan = teraba / tidak teraba , ket

Kiri = teraba / tidak teraba , ket

Stool/ feces : teraba / tidak teraba

Vesica Urinaria : teraba / tidak teraba

Auskultasi: Bising usus : - / + , ket

Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya

Genetalia

Inspeksi & Palpasi (wanita) :

Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya

Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya

Labia minora: simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya

Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya

Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya

Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

Inspeksi & Palpasi (wanita) :

Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya

Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya

Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya

Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan / lainnya

Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

Rectum & Anus

Inspeksi :

Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / ekskoriasi / peradangan / lainnya

Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran

Prostat : - / +

Ekstremitas

Kontraktur : - / + , ket

Deformitas: - / + , ket

Edema : - / + , ket ..

Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket

Kekuatan otot :

ka

ki

kaki

ka

ki

Reflek :Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++

Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++

Plantar (babinski ) : + / -

Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya

Tekstur : lembut / kasar / lainnya

Jaringan parut : - / +

Turgor : Suhu (akral) :

Kuku :Warna : . Cappilary Refill Time (CRT) :

Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dx. MEDIS

TERAPI/ PENGOBATAN

PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

PERENCANAAN PULANG

Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya, Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket

Rawat jalan ke : Frekuensi :

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :

ANALISA DATA

DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

S :

ANALISA DATA

DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

S :

ANALISA DATA

DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

S :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO

HARI/

TANGGAL

Dx. KEPERAWATAN

TUJUAN dan KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO

HARI/

TANGGAL

Dx. KEPERAWATAN

TUJUAN dan KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN

NO

HARI/

TANGGAL

Dx. KEPERAWATAN

TUJUAN dan KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN

NO

HARI/

TANGGAL

Dx. KEPERAWATAN

TUJUAN dan KRITERIA HASIL

INTERVENSI

CATATAN PERKEMBANGAN

NO

Dx. KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

NO

Dx. KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

NO

Dx. KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

NO

Dx. KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

NO

Dx. KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

NO

Dx. KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI