FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIRNama Mahasiswa: Rumah Sakit: Tanggal / Jam Pengkajian: Nama Ayah Ibu : Alamat :

A. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU NoTahun LahirL / PBB LahirKeadaan BayiKomplikasiJenis PersalinanTempat LahirKet

B. STATUS GRAVIDA IBU GP...A.. Usia Kehamilan . Presentasi Bayi : ..Pemeriksaan Antenatal : Teratur / tidak teratur Komplikasi Antenatal : .

C. RIWAYAT PERSALINAN BB / TB Ibu : .Kg / .cm Persalinan di .Keadaan Umum Ibu ... Tanda Vital Jenis Persalinan : . Proses Persalinan : Kala I.....jamIndikasi : .. Kala II .jam Komplikasi persalinan : Ibu Fetus ..Lamannya ketuban pecah Kondisi ketuban

D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR Lahir tanggal : jam jenis kelaminKelahiran : Tunggal / gemelli *)

E. NILAI APGAR NoKriteria1 menit5 menit10 menit2 jam

1Denyut Jantung

2Usaha nafas

3Tonus otot

4Reflek

5Warna kulit

TOTAL

Cacat bawaan :Resusitasi: Penghisapan lendir: ya/tidakAmbubag: ya/tidakMassase jantung: ya/tidak

F. PENGKAJIAN FISIK Umur ....hari .jam ..Berat Badan GrPanjang Badan CmSuhuoCa. KEPALA 1) Bentuk Bulat Lain-lain ..2) Kepala Molding Kaput Cephal hematom 3) Ubun-ubun Besar Kecil Sutura 4) Mata Posisi.. Kotoran Perdarahan 5) Telinga Posisi.. Bentuk. Lubang telinga Keluaran 6) Mulut Simetris Palatum mole Palatum durum Gigi 7) Hidung Lubang hidung Keluaran Pernapasan cuping hidung8) Leher Pergerakan leher

b. TUBUH 1) Warna Pink Pucat Sianosis Kuning 2) Pergerakan Aktif Kurang 3) Dada Asimetris Retraksi Seesaw

c. JANTUNG & PARU 1) Bunyi napas Ngorok Lain-lain ..2) Pernapasan .x/menit 3) Denyut jantung x menit 4) Perut Lembek Kembung Benjolan Bising usus.x/menit Lanugo ..... Vernix .. Mekonium

d. PUNGGUNG 1) Keadaan punggung Asimetris Pilonidal Dimple 2) Fleksibilitas Tul. Punggung Kelainan

e. GENITALIA 1) Laki-laki Hypospadius Epispadius Testis 2) Perempuana) Labia minor Menonjol Tertutup labiamayor Keluaran ..b) Anus Kelainan..

f. EKSTREMITAS 1) Jari tangan Kelainan 2) Jari kaki KelainanPergerakan Tidak aktif Asimetris Tremor Rotasi Paha 3) Nadi Brachial Femoral 4) Garis telapak kaki ...5) Posisi Kaki .. Tangan .. g. STATUS NEUROLOGI 1) Reflek Tendon Moro Rooting Menghisap Babinski Menggenggam Menangis Berjalan Tonus leher

h. NUTRISI Jenis makanan ASI PASI Lain-lain .

i. ELIMINASIBAB pertama, Tanggal..jam.BAK pertama, Tanggal.jam..

j. TULANG Lingkaran kepala CmDadaCmPerut ...Cm

k. DATA LAIN YANG MENUNJANG (Lab, psikososial, dll)

l. KESIMPULAN