FORMAT PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKASDAN PERSYARATAN PESERTA YANG MEMILIH LANGSUNG PLPG

RAYON LPTK PENYELENGGARA : UNIPANAMA LENGKAP PESERTA : AINIS SHOLICHATIN S.pdNOMOR PESERTA :

Kelengkapan Berkas

No Berkas Yang Dikumpulkan Ada

1 Format A1 yang telah di tanda tangani oleh dinas Pendidikan

2 Foto Kopi Ijazah

Belum, S-1 / D-4 SLTA / Sederajat

Sudah, S-1 / D-4S-1

S-2

3 Foto Kopi SK Pengangkatan sebagai Guru (SK Pertama s/d SK Terakhir)

4 Foto Kopi SK Mengajar dari Kepala Sekolah

5 Foto Kopi SK Pangkat / Golongan Terakhir (Khusus PNS)

A. Pengecekan Data dan Persyaratan Peserta

No Persyaratan Diisi S/TS

1 Kualifikasi AkademikFormat A1 ............................Bukti Fisik ............................

2 Masa KerjaFormat A1 .......thn......bln......Bukti Fisik .......thn......bln......

3 UsiaFormat A1 .......thn......bln......Bukti Fisik .......thn......bln......

4 Golongan (diisi golongan terakhir)

Format A1 .............................Bukti Fisik .............................

Catatan : S = Sesuai ; TS = Tidak Sesuai

Persyaratan masa kerja,usia golongan peserta yang tercantum dalam,formal A1 dan bukti fisik (dilihat diberkas) harus sesuai.Jika tidak sesuai maka peserta dinyatakan diskualifikasi atau ditunda keikutsertaan dalam sertifikasi Guru tahun ini.

Peserta diskualifikasi apabila :1) Tidak memenuhi persyaratan peserta,atau2) Berkas tidak lengkap (salah satu berkas dari Sub A tidak ada / tidak lengkap)3) Masa kerja dan usia pada format A1 lebih tinggi satu tingkat dari pada bukti

fisik (berkas),atau4) Golongan pada format A1 lebih tinngi satu tingkat dari pada bukti fisik

(berkas)

CATATAN HASIL PENGECEKAN Nama petugas

.....................

.....................

Tanda Tangan

...................

....................

LPLPG : Lanjut menjadi peserta PLPGD/1 : Diskualifikasi karena tidak memenuhi

pesyaratan pesertaD/2 : Diskualifikasi karena berkas tidak lengkap

(salah satu berkas)D/3 : Diskualifikasi karena masa kerja dan usia

pada format A1 lebih maksimal 6 bulanD/4 : Diskualifikasi karena golongan pada format

A1 lebih tinggi satu berkas