M2M Pasien .... | 1

Rekam Medis Penghuni Panti Sosial

Nama : Umur :

Jenis kelamin : Status pernikahan :

Pekerjaan : Agama :

Alamat : Suku bangsa :

Tanggal masuk panti : Tanggal wawancara :

ANAMNESIS)

Keluhan utama :

Keluhan fisik :

Keluhan psikis :

Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?

Bagaimana perasaan anda saat ini?

Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?

Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?

Bagaimana sikap anda terhadap kondisi anda?

Apa yang akan anda lakukan?

STATUS MENTAL SEDERHANA

Kesadaran: compos mentis menurun

Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada

Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar

anxietas fobia panik

Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi

Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain

Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada

Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif

M2M Pasien .... | 2

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

Aksis II :

Aksis III :

Aksis IV :

Aksis V :

PENATALAKSANAAN

Nama Koas : Krisantus Desiderius Jebada/11-2014-152