Hal | 1

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)PT. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KepadaNo. :Yth. Kepala DinsosnakertransLampiran: 1 setKab. JeparaHal: Laporan Triwulan I (Jan Mar 2012)Di Jln. Pesajen Demaan Jepara

LAPORAN TRIWULAN P2K3

1. Nama perusahaan: __________________________________2. Alamat: __________________________________ __________________________________3. Jumlah tenaga kerja: Laki-laki = ___ org; Perempuan = ___ org; Total = ___ org4. P2K3 dibentuk: _______________5. Jumlah Pengurus: ___ org (struktur terlampir)6. Jabatan dalam perusahaan: a. Ketua= _______________ b. Wakil Ketua= _______________ b. Sekretaris= _______________7. Keanggotaan P2K3: _______________ berganti/tidak tetap8. Bila berganti/tidak tetap berapa lama masa pergantian = ________ tahun/bulan9. Kebijakan K3 / Safety Policy: ada / tidak10. Pelaksanaan kegiatan:a. Program K3: ada / tidakb. Pelaksanaan evaluasi K3 : dilakukan / tidak dilakukanMeliputi proses produksi, perlatan mesin, APD, tenaga kerja, pencagahan kebakaran, lingkaran perusahaanc. Analisa kecelakaan: dilakukan / tidak dilakukand. Pelaporan dan pendataan kecelakaan : dilakukan / tidak diakukane. Apakan P2K3 melaksanakan Latihan K3: ya / tidak Penyuluhan K3: ya / tidak Ceramah K3 bagi karyawan: ya / tidakf. Apakah diadakan rapat anggota secara rutin: ya / tidakg. Apakah disusun jadwal pertemuan secara tetap : ya / tidakh. Apakah hasil sidang didokumentasikan : ya / tidaki. Apakah hasil pertemuan dapat di follow up : ya / tidakj. Apakah diadakan inspeksi lapangan: ya / tidak Secara berkala (berapa kali dalam 1 tahun)= 2 kali dalam setahun Sesudah terjadi kecelakaan = -k. Kerjasama antar unit kerja dalam masalah K3 : adal. Partisipasi anggota P2K3 : aktif / tidak aktifm. Koordinasi dalam kegiatan P2K3 dengan badan/instansi lain : aktif / tidak aktifn. Rekomendasi kepada pimpinan : ada / tidak ada11. Hambatan: -12. Saran: -

Mengetahui,Ahli K3 UmumKetua P2K3

____________________________________________

Tembusan kepada Yth. 1. Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan, Prop. Jawa Tengah2. Sekretaris DK3W Propinsi Jawa Tengah

Lampiran:1. _________________________2. _________________________3. _________________________4. _________________________