LAPORAN JAGA Hari rabu 13 Mei 2015

SUPERVISOR: dr. Andika Sitepu, SpJP (K)RESIDEN : dr. Arfian-dr. Andrico-dr.RoniJUMLAH PASIEN LAMA : 23 orangJUMLAH PASIEN BARU: 1 orangEXITUS: 0 pasien

1. Lidia Master S. Simamora, MR : 641617 AASDx : CHF Fc II ec Susp. PH primer

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUKRSUP H. ADAM MALIK MEDAN13 Mei 2015 jam 03.40 WIBNAMA LENGKAP: Lidia Master S. Simamora, 19 tahun Ruangan: RIC641617

Cerita singkat berisi penemuan positif dari Anamnesa pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosis

Pasien Kiriman RSU Swadana daerah Tarutung dengan diagnose CHF ec ASD dd VSD dd EisenmengerKU: Sesak nafas T : 1. Hal ini dialami os sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan semakin memberat dalam 1 minggu terakhir. Awalnya sesak nafas timbul saat aktivitas sedang seperti menyapu namun saat ini sesak nafas sudah dialami os meskipun saat istirahat. Dalam 6 bulan terakhir ini sesak nafas disertai dengan keadaan membiru pada tubuh terutama mulut dan jari-jari tangan dan kaki. DOE (+), PND (-), OP (-), kaki bengkak (-). Riwayat kaki bengkak (+). Os juga mengeluhkan sakit kepala dan terasa oyong terutama bila keluhan sesak nafas muncul. Selama 1 tahun ini juga os sudah > 3 x terjatuh tidak sadarkan diri secara tiba-tiba ketika sedang beraktivitas.1. Os sebelumnya sudah pernah berobat ke RSUP HAM 1 minggu yang lalu datang ke IGD dengan sesak nafas dan didiagnosa sementara dengan CHF Fc II ec ASD dd VSD dengan susp. Eisenmenger. Namun karena pada saat itu os masih status berobat umum, os pun PBJ dan dianjurkan datang kembali bila sudah ada asuransi kesehatan. Obat pulang waktu itu furosemid 1x40 mg, digoxin 1x0,25 mg, cefardoxil 1x500 mg.1. Riw. Kelahiran: os lahir PSP, cukup bulan, BB lahir 3500 gr, langsung menangis, ditolong oleh bidan. Os merupakan anak pertama. Riw. Biru saat lahir dan ketika kecil tidak dijumpai. 1. Riwayat pengobatan os, os pada awalnya 1 tahun yang lalu berobat ke RSU Tarutung dan dikatakan ada masalah pembesaran di jantung dan diberikan obat namun os tidak tahu nama obatnya, karena dirasa keluhan membaik os tidak kontrol berobat lagi. Os juga sempat berobat herbal selama beberapa bulan namun keluhan sesak nafas malah semakin sering dan timbul kaki bengkak. Pada bulan 8 tahun lalu os juga sempat berobat ke RS di Tj. Morawa dan dikatakan os menderita penyakit pembengkakan jantung, namun selama pengobatan keluhan juga masih dirasakan.1. Pasien merupakan pasien baru di RSUP HAM, saat di IGD sesak nafas masih dijumpai.RPT : CHFRPO : furosemid, digoxin, cefadroxil

Status presensSens: CM TD : 130/80 mmHg, HR: 76 x/i,reg RR: 22 x/i T: afebris SpO2: 85-92%Kepala: anemis (-/-), ikterik (-/-) , mukosa bibir sianosisLeher : TVJ : R+2cmH2OThorax: Cor : S1 S2 (N) murmur (+) PSM grade 3/6 LLSB , Gallop (-) Pulmo : SP :vesiculer, ST : ronkhi basah basal -/-Abd : soepel, BU (+) N, H/L/R : ttbExtr : akral hangat, Oedem pretibial -/-, clubbing finger +/+

Hasil EKG : Irama sinus, QRS rate 83x/i, axis RAD, P pulmonal (+), defleksi negatif gel P di V1 (+), PR int 0,20 s, QRS dur 0,08 s, R>S di V1, LV strain (+), VES (-)Kesan : SR + RAD + Biatrial enlargement + Biventrikular hipertrofi Chest X-ray : CTR 62%, Seg Ao normal, Seg Po sulit dinilai , pinggang jantung mendatar,apeks upward, kongesti (-), infiltrat (-)Kesan: kardiomegali + apeks upward

Lab : Hb 19,5 g% / Ht 60,4% / Leu 9.630 / Tromb 135.000INR 2,34 / APTT 56,5 (32,9)/ TT 18,8 917)Ureum 65.10/Creatinin 0,77 Na 130/ K 4,4 / Cl 102PH 7,492/pCO2 24,9/ pO2 158/ HCO3 18,7/ Tot. CO2 19,4/ BE -2,7/ Sat O2 99,5%

Quick Look Echo :1. Atrial situs solitus1. AV-VA concordance1. Tidak tampak tanda-tanda ASD maupun VSD1. Katup-katup : TR mod-sev, PR mod1. IVS paradox1. Dimensi RA-RV dilatasi, PH (+), MPAP 45 mmHg

DIAGNOSA SEMENTARA CHF Fc II ec Susp. PH Primer

PENGOBATAN Bed rest O2 2-4 l/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i micro Diltiazem 2x30 mg

RENCANA PEMERIKSAAN : Ekokardiografi Kateterisasi jantung kanan Phlebotomi

DPJP

Prof.dr. A. Afif. Siregar,Sp. A (K), Sp. JP (K)