Contoh Lap Jaga Prof Darwin

LAPORAN JAGA KAMIS / 10 Oktober 2013

RUANG PASIEN JumlahLama Baru Pindah Pulang Meninggal

PRIA 11 1 - 2 - 10WANITA 11 4 - 3 - 10

1. Ny. Sam suarni, Wanita, 41 tahun, MR.845187, Masuk jam: 12.25 WIB

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang:

Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS terjadi tiba-tiba ketika pasien sedang

selesai dari kamar mandi. awalnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian lengan kiri dan

tungkai kiri terasa berat, telepon genggam yang dipegang tangan kiri pasien terjatuh,

kemudian pasien berjalan dipapah ke kamar oleh suami pasien, saat duduk di sisi tempat

tidur pasien terkulai ke sisi kiri, kemudian tampak tertidur, namun masih berespon dan

membuka mata saat dipanggil keluarga. Keluhan disertai muntah 2 kali berisi makanan.

Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit M. Djamil. Karena keluhan ini pasien hanya dapat

berbaring ditempat tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi diketahui sejak 6 tahun yang lalu, TD paling tinggi 200/100 mmHg,

kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak diketahui.

Riwayat DM, penyakit jantung dan stroke sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Orang tua kandung dan 7 kakak pasien menderita hipertensi

Orang tua kandung, paman serta 1 orang kakak pasien menderita stroke

Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM dan penyakit jantung.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:

Penjual kue, aktivitas fisik cukup, tidak minum kopi (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sakit berat Frekuensi nafas : 25 x/menit

Kesadaran : somnolen Suhu : 36,6oC

Tekanan darah : 190/100 mmHg

Frekuensi nadi : 73 x/menit, Reguler

1

Status Internus:

Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)

Paru : simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

Jantung : iktus tak terlihat, iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V, irama jantung tidak

teratur, HR 73x/menit

Abdomen : tidak membuncit, hepar tidak membesar, lien tidak teraba, bising usus (+)

normal

Ekstremitas: status neurologi

Status Neurologi:

Kesadaran: GCS E3M5V4 = 12

Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)

Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (+)

Funduskopi ODS :papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, kesan

fundus hipertensi KW I

Pemeriksaan saraf kranialis:

N I : sukar dinilai

N II : sukar dinilai

N III, IV, VI : pupil isokor, Ø 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+, doll’s eye movement

bergerak

N V : reflek kornea (+) pada kedua mata

N VII : motorik : ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kiri lebih datar

sensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah kiri lebih tertinggal

N VIII : refleks okuloauditorik(+)

N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (+)

N XI : sukar dinilai

N XII : sukar dinilai

Motorik: hipoaktif, eutonus, eutropi

Dengan tes jatuh, anggota gerak kiri lebih dulu jatuh

Dengan rangsang nyeri, anggota gerak kiri kurang aktif

Kesan: lateralisasi ke kiri

Sensorik: pasien bergerak dengan rangsangan nyeri sedang

Otonom : neurogenic bladder (-)

2

Reflek fisiologis : Kanan Kiri

Biseps ++ +++

Triseps ++ +++

KPR ++ +++

APR ++ +++

Reflek patologis :

Babinski - +

Hoffman tromner - -

Chaddock - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Schaefer - -

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium IGD:

Hb : 13,2 g/dL GDS : 184mg/dL Natrium : 139 mmol/lt

Leukosit : 15.800 /mm3 Ureum : 14 mg/dL Kalium : 2,8mmol/lt

Ht : 39 % Kreatinin : 0,7mg/dL Clorida : 107mmol/lt

Trombosit : 336.000 /mm3

EKG: irama asinus, HR 73 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T inverted (-),

SV1+RV5 > 35 mm

Kesan : LVH

Sistem Skoring:

ASGM : penurunan kesadaran (+)

sakit kepala (+) kesan: stroke hemoragik

refleks babinski (+)

SSS : (2,5x1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x100) – (3x0) – 12 = +4,5

kesan: stroke hemorragik

Brain CT Scan tanpa kontras : tampak lesi hiperdense di paraventrikel lateral kanan

dengan oedema perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateral kiri, midline shift ke kiri,

pons, cpa, cerebellum baik, sulci dan giry menyempit.

Kesan: perdarahan intraserebral + oedem serebri

Diagnosis:3

Diagnosis Kerja : Penurunan Kesadaran (Somnolen) + hemiparese sinistra + parese

N.VII sinistra tipe sentral

Diagnosis Topik : paraventrikel lateral dekstra

Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intraserebral

Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II

Penatalaksanaan:

Umum:

Elevasi kepala 30o

O2 3 L /menit

IVFD RL 12 jam/kolf

Pasang NGT, Diet MC RG II 6x300cc/kkall

Pasang kateter urine, hitung volume urin

Fisioterapi pasif (miring kiri – miring kanan setiap 2 jam)

Khusus:

Kalnex 6 x 1 gram (iv)

Citicolin 2 x 250 mg (iv)

Alinamin 1 x 25 mg (iv)

Ranitidin 2 x 50 mg (iv)

Manitol 20% tappering off (dosis 0,25-0,5 gram/kgbb/kali)

Rencana Pemeriksaan:

1. Faal Hemostatik : PT, APTT, INR

2. Kimia klinik : GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL,

LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl)

3. Rontgen thorax PA

Komponen Anamnesis

o Onset : 4 jam

o Lokasi : Intrakranial dan anggota gerak kiri

o Kronologis : Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS terjadi tiba-tiba

ketika pasien sedang selesai dari kamar mandi. awalnya pasien mengeluh nyeri

kepala, kemudian lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, telepon genggam yang

dipegang tangan kiri pasien terjatuh, kemudian pasien berjalan dipapah ke kamar

oleh suami pasien, saat duduk di sisi tempat tidur pasien terkulai ke sisi kiri,

4

kemudian tampak tertidur, namun masih berespon dan membuka mata saat dipanggil

keluarga.

o Severitas : membuka mata dan berespon saat dipanggil keluarga

o Kualitas : pasien hanya dapat terbaring di tempat tidur

o Associated factor : muntah

o Modifying factor : -

2. Ny. Handayani, wanita, 22 tahun, MR. 845196, Masuk jam 14.15 WIB

Keluhan Utama:

Lemah anggota gerak kanan


Lemah anggota gerak kanan sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi tiba-tiba

saat pasien selesai makan malam. Pasien terjatuh ke kanan, terlihat oleh keluarga lengan

kanan dan tungkai kanan pasien tidak bergerak. Beberapa saat kemudian pasien tidak

dapat berbicara, namun pasien masih mengerti pembicaraan keluarga. Keluhan ini

disertai dengan mulut mencong. Karena keluhan ini pasien harus dibantu dalam memakai

pakaian dan makan, pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur.


Riwayat penyakit jantung diketahui sejak 4 hari yang lalu. Pasien berobat ke RSUD

dengan sesak napas dan nyeri dada, dinyatakan terdapat pembengkakan jantung, obat

yang diberikan tidak diketahui pasien.

Tidak ada riwayat hipertensi, DM dan stroke sebelumnya.


Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, DM, penyakit jantung, dan stroke.


Pasien seorang petani karet, sejak 1 bulan ini pasien tidak bekerja lagi, tidak minum kopi.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : sakit sedang Frekuensi nafas: 18 x/menit

Kesadaran : CM tidak kooperatif Suhu : 36,7 oC


Frekuensi nadi : 94 x/menit, reguler

Heart rate : 94 x/menit

Status Internus:

5

Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.



Jantung : iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V, batas jantung melebar, irama jantung

reguler, HR 94x/menit, pansistolik murmur (+)

Abdomen : tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal


Status Neurologi:

Kesadaran: Glasgow pittsburg coma scale:

Refleks cahaya : +4 Refleks bulu mata : +2 Refleks muntah: +2

Refleks kornea : +2 Dolls eye manuver : +2

Jumlah : 12


Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)

Funduskopi ODS : papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 2:3, av

crossing (-)

kesan : dbn


N I : sukar dinilai


N III, IV, VI : pupil isokor, Ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+), bola mata dapat

bergerak ke segala arah


N VII : ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kanan lebih datar

N VIII : refleks occuloauditorik (+)

N IX, X : arkus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (-)


N XII : deviasi lidah, atrofi (-), fasikulasi (-)

Motorik : hipoaktif, eutonus, eutropi

Dengan tes jatuh, anggota gerak kanan lebih dulu jatuh

Dengan rangsang nyeri, anggota gerak kanan kurang aktif

Kesan: lateralisasi ke kanan


6

Otonom : neurogenik bladder (-)


Biseps +++ ++

Triseps +++ ++

KPR +++ ++

APR +++ ++

Reflek patologis :

Hoffman Trommer - -

Babinski + -

Hoffman trommer - -

Oppenheim - -

Chaddoks - -

Schaefer - -

Gordon - -

Fungsi Berbahasa:

Fluensi : terganggu

Pengertian berbahasa : tidak terganggu

Pengulangan : terganggu

Menamai : terganggu

Membaca : terganggu

Menulis : terganggu

Kesan : Afasia Motorik


Laboratorium IGD:

Hb : 8,9 g/dl GDS : 110 mg/dl Natrium : 136 mmol/l

Leukosit : 34.600 /mm3 Ureum : 14 mg/dl Kalium : 3,6 mmol/l

Ht : 29 % Kreatinin : 0,4mg/dl Clorida : 108 mmol/l


7

EKG: Irama sinus, deviasi aksis ke kanan, HR 96 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-), T

inverted (-)

kesan : RVH

Rontgen thoraks PA:

Pulmo: tidak tampak infiltrat dikedua lapangan paru

Pinggang jantung menghilang, CTR>55%.

Kesan: Cardiomegali

Sistem Skoring:

ASGM : penurunan kesadaran (-)

sakit kepala (-) kesan: stroke iskemik


SSS : (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x 60 ) – 12 - 0 = -6

kesan: stroke iskemik

Hasil konsul jantung: kesan: VSD

Anjuran: echocardiografi bila keadaan stabil

Diagnosis:

Diagnosis Kerja : Hemiparese dekstra + parese N VII dan XII dekstra tipe sentral +

Afasia motorik

Diagnosis Topik : Korteks serebri hemisfer sinistra

Diagnosis Etiologi : Cardioemboli serebri

Diagnosis Sekunder : VSD

Anemia

Penatalaksanaan:

Umum:

IVFD RL 12 jam / kolf

Diet MB RG II 1900 kkal/hari

Fisioterapi pasif (miring kiri-kanan dan menggerakkan anggota gerak yang lemah tiap 3

jam)

Khusus:8

Aspilet 2 x 80 mg ( po)

Citicholin 2 x 500 mg (iv)

Tab Fe 3 x 1 tab (po)

Asam folat 2 x 5 mg (po)


1. Darah rutin : Hb, leukosit, hematokrit, trombosit, LED, Hitung jenis, Eritrosit

2. Kimia klinik : GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL,

LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl). Profil anemia (SI, TIBC, MCH, MCV, MCHC)

3. Brain CT-Scan tanpa kontras

4. Echocardiografi

5. Konsul penyakit dalam

Komponen Anamnesis

o Onset : 13 jam

o Lokasi : Anggota gerak kanan

o Kronologis : Lemah anggota gerak kanan sejak 13 jam, terjadi tiba-tiba saat selesai

makan malam. Pasien terjatuh ke kanan, lengan kanan dan tungkai kanan pasien

tidak bergerak. Pasien juga tidak dapat berbicara, namun masih mengerti

pembicaraan. Keluhan ini disertai dengan mulut mencong.

o Severitas : lengan kanan dan tungkai kanan pasien tidak dapat bergerak

o Kualitas : Karena keluhan ini pasien harus dibantu dalam memakai pakaian, mandi,

memotong makanan dan dalam melakukan kegiatan sehari-hari lainnya.

o Associated factor : mulut mencong.


3. Ny. Nurma, Wanita, 78 tahun, MR.845245, Masuk jam: 01.40 WIB



Penurunan kesadaran sejak 18 jam yang lalu, terjadi tiba-tiba ketika pasien selesai mandi.

Awalnya, pasien merasakan lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, sehingga pasien tidak

dapat berjalan, kemudian pasien dipapah ke tempat tidur oleh keluarga, saat sampai di

tempat tidur pasien terkulai, dan tidak menyahut lagi ketika dipanggil oleh keluarga.

9


Riwayat stroke 4 tahun yang lalu dengan lemah anggota gerak kanan. Pasien dirawat di

rumah sakit selama 12 hari, kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak diketahui.

Setelah itu pasien hanya dapat duduk di kursi roda, makan, mandi dan berpakaian

dibantu.

Riwayat hipertensi diketahui sejak 4 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur

Riwayat DM, penyakit jantung sebelumnya tidak ada.


3 orang kakak pasien menderita hipertensi.

1 orang kakak pasien menderita stroke.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM dan penyakit jantung.


Kebiasaan minum kopi (+) 1 gelas/hari

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sakit berat Frekuensi nafas : 30 x/menit

Kesadaran : sopor Suhu : 38oC


Frekuensi nadi : 70 x/menit, Reguler

Status Internus:

Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-)



Jantung : iktus tak terlihat, iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, irama jantung

teratur, HR 70x/menit

Abdomen : tidak membuncit, hepar tidak membesar, lien tidak teraba, bising usus (+)

normal


Status Neurologi:




10

Funduskopi ODS :papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, av

crossing (+). kesan fundus hipertensi KW II


N I : sukar dinilai


N III, IV, VI : pupil isokor, Ø 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+, doll’s eye movement

bergerak


N VII : motorik : ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kiri lebih datar

sensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah kiri lebih tertinggal


N IX, X : sukar dinilai, reflek muntah (+)



Motorik: Dextra Sinistra

Ekstremitas Superior hipertonus, eutrofi eutonus, eutrofi

Ekstremitas Inferior hipertonus, eutrofi eutonus, eutrofi

Dengan tes jatuh, anggota gerak kiri lebih dulu jatuh

Dengan rangsang nyeri, anggota gerak kiri kurang aktif

Kesan: lateralisasi ke kiri




Biseps +++ ++

Triseps +++ ++

KPR +++ ++

APR +++ ++

Reflek patologis :

Babinski + +

Hoffman tromner - -

Chaddock - -

Gordon - -

Oppenheim - -

11

Schaefer - -


Laboratorium IGD:

Hb : 14,6 g/dL GDS : 205 mg/dL Natrium: 132 mmol/lt

Leukosit : 5.000 /mm3 Ureum : 24 mg/dL Kalium: 5,2 mmol/lt

Ht : 43 % Kreatinin : 0,9 mg/dL Clorida: 101 mmol/lt


EKG: irama asinus, HR 70 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T inverted (-),

SV1+RV5 < 35 mm

Kesan : dalam batas normal

Sistem Skoring:

ASGM : penurunan kesadaran (+)

sakit kepala ( -) kesan: stroke hemoragik


SSS : (2,5x2) + (2x0) + (2x0) + (0,1x80) – (3x0) – 12 = +1

kesan: stroke hemorragik

Brain CT Scan tanpa kontras : tampak lesi hiperdens di frontotemporal dextra yang

mengoblbiterasi ventrikel lateral dextra. Sulkus dan gyrus melebar, mid line shift tidak ada,

Pons, cerebelum dan CPA baik

Kesan: Perdarahan Intra Serebral + brain atrofi

Rontgen thorax PA

Jantung dan paru dalam batas normal

Diagnosis:

Diagnosis Kerja : Penurunan Kesadaran (Sopor) + hemiparese sinistra + parese N.VII

sinistra tipe sentral + rest hemiparese dextra

Diagnosis Topik : frontotemporal dekstra

Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intraserebral

Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage I

12

Penatalaksanaan:

Umum:

Elevasi kepala 30o

O2 3 L /menit

IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf

Pasang NGT, Diet MC 6x300cc/kkall

Pasang kateter urine, hitung volume urin

Khusus:

Kalnex 6 x 1 gram (iv)

Citicolin 2 x 250 mg (iv)

Alinamin 1 x 25 mg (iv)


Paracetamol 4 x 500 mg (po)


Faal Hemostatik : PT, APTT, INR

Kimia klinik : GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL,

LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl)

Komponen Anamnesis

o Onset : 18 jam

o Lokasi : Intrakranial dan anggota gerak kiri

o Kronologis : Penurunan kesadaran sejak 18 jam yang lalu, terjadi tiba-tiba ketika

pasien selesai mandi. Awalnya, pasien merasakan lengan kiri dan tungkai kiri terasa

berat, sehingga pasien tidak dapat berjalan, kemudian pasien dipapah ke tempat tidur

oleh keluarga, saat sampai di tempat tidur pasien terkulai, dan tidak menyahut lagi

ketika dipanggil oleh keluarga.

o Severitas : tidak membuka mata dan berespon saat dipanggil keluarga

o Kualitas : pasien tidak lagi dapat melakukan aktivitas sehari-hari, dan sepenuhnya

bergantung pada keluarga.

o Associated factor :

13


4. Nurlatifah, wanita, 15 tahun, MR. 845241, Masuk jam 03.49 WIB

KELUHAN UTAMA

Kejang berulang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kejang berulang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang diawali dengan kaku

seluruh tubuh sekitar 30 detik, diikuti kelojotan selama kurang lebih 1 menit. frekuensi kejang

> 10x, jarak antara kejang ±1 jam, semakin lama semakin sering, diantara kejang dan setelah

kejang pasien tidak sadar. Sesampai di IGD pasien kejang 3x dan masih tidak sadarkan diri.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien telah didiagnosa menderita epilepsi sejak 6 tahun yang lalu. Pasien rutin minum obat

anti epilepsi carbamazepin 4 x 1 tablet. Namun sejak 2 minggu yang lalu tidak minum obat

lagi.

Pasien demam sejak 1 minggu yang lalu disertai batuk pilek

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita epilepsi

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN dan KEBIASAAN

Pasien berhenti sekolah sampai kelas IV SD karena tidak dapat mengikuti pelajaran.

Riwayat kelahiran normal,cukup bulan. Riwayat tumbuh kembang normal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang Frekuensi nafas : 22 x/menit

Kesadaran : samnolen Suhu : 37,8 oC

Tekanan darah : 120/80 mmHg BB/TB : 40 kg / 150 cm

Frekuensi nadi : 120 x/menit

Status Internus

14


Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis kiri dan kanan tidak ada.

Paru Inspeksi : simetris kiri sama dengan kanan,

Palpasi : Fremitus sukar dinilai

Perkusi ; sonor

Auskultasi :suara nafas vesikuler normal,ronchi (-), wheezing (-).

Jantung Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V,

Perkusi ; Batas jantung normal

Auskultasi :Irama teratur,frekuensi jantung 120 x/menit, bising (-)


Ekstremitas : status neurologi

Status Neurologi

Kesadaran samnolen, GCS E3M6V3 = 12

Tanda rangsang meningeal (TRM) : kaku kuduk (-), Brudzinski I dan II (-), Kernig (-)

Tanda peningkatan tekanan intrakranial (↑TIK) : (-)

Pemeriksaan saraf kranialis :

N I : Fungsi penciuman sukar dinilai

N II : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ø 3mm/3mm

Funduskopi ODS :papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+) aa :

vv 2 : 3, AV

Kesan Fundus dalam batas normal

N III, IV, VI : Doll eye manuver bergerak


N VII : wajah simetris, plika nasolabialis kiri=kanan

N VIII : Fungsi pendengaran sukar dinilai

N IX : reflek muntah (+)

N X : arcus faring simetris kiri = kanan, uvula ditengah.

N XI : Sukar dinilai

N XII : Sukar dinilai

Reflek batang otak: Doll eye manuver bergerak, Reflek kornea (+), Reflek oculoauditorik (+),

reflek muntah (+)

Motorik : Dengan rangsangan nyeri, lateralisasi tidak ada, eutropi dan eutonus

15

Sensorik: Dengan rangsangan nyeri,respon (+)


Reflek fisiologis :

Reflek Kanan Kiri

Biseps ++ ++

Triseps ++ ++

KPR ++ ++

APR ++ ++

Reflek patologis : Babinski -/-, Oppenheim -/-, Chaddoks -/-, Schaefer -/-, Gordon -/

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium IGD :

Hb : 11,4 g/dL GDS : 97 mg/dL Natrium : 137 mmol/lt

Leukosit : 12.500 /mm3 Ureum : 10 mg/dL Kalium : 3,3 mmol/lt

Ht : 34,7 % Kreatinin : 0,7 mg/dL Clorida : 107 mmol/lt


EKG : irama sinus, HR 120 x/menit, ST depresi (-), ST elevasi (-)

Kesan: sinus takikardi

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : Status Epileptikus

Diagnosis Topik : Intrakranial

Diagnosis Etiologi : Idiopatik

Diagnosis Sekunder : Hipokalemia

ISPA

PENATALAKSANAAN :

Umum :

Elevasi kepala 30o

O2 3-4 L/menit

IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

Pasang kateter: Hitung balance cairan

Pasang NGT: Diet MC 1800 kkal/hari

Pasang monitor EKG

16

Khusus :

Injeksi diazepam 0,2 mg/ KgBB IV (jika kejang masih ada boleh diulang 2x dengan interval

15 menit dengan kecepatan 2-5 mg/menit)

Drip fenitoin 6 ampul dalam NaCl 0,9% 50 cc (dosis 15 mg/kgbb)

Alinamin F 1x25 mg (IV)

Dexamethason 4 x 5 mg (iv) tappering off per hari


Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv) skin test

Paracetamol 3x500 mg (po)

KSR 2 x 600 mg (po)

RENCANA PEMERIKSAAN :

1. Analisa Gas Darah

2. Kimia klinik : GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT Elektrolit (Na, K, Cl, Ca,

Mg)

3. EEG

4. Rontgen thorax PA

5. Subaini, Pria, 36 tahun, MR. 845208, Masuk jam 18.24 WIB



Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS, terjadi perlahan-lahan. Pasien tampak lebih

banyak tidur namun masih membuka mata dan menyahut bila dipanggil keluarga. Keluhan

ini diawali muntah dan diare sejak 4 hari yang lalu. Diare dan muntah lebih dari 10 kali

perhari Sejak diare pasien kurang mau makan dan minum. Akibat dari keluhan ini pasien

lebih banyak berbaring di tempat tidur. Hampir semua aktivitas sehari hari membutuhkan

bantuan keluarga.


17

Pasien mengalami sesak nafas dan batuk-batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu,

namun tidak berobat

Tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama


Pasien seorang petani, aktivitas fisik cukup

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sedang Frekuensi nafas : 24 x/menit

Kesadaran : somnolen Suhu : 38.0oC


Frekuensi nadi : 90 x/menit

Status Internus:

Kulit : turgor menurun

Mulut : Mukosa lidah kering



Paru : Simetris kiri dan kanan, suara nafas bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing

(-).

Jantung : Iktus tak terlihat, teraba 1 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat, irama

jantung teratur, HR 90 x/menit



Status Neurologi:


Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (+), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)


Funduskopi ODS :papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, kesan

fundus hipertensi KW I


N I : sukar dinilai

N II : sukar dinilai18

N III, IV, VI : pupil isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+), dolls eye movement bergerak


N VII : motorik : ekspresi wajah simetris, plika nasolabialis kiri = kanan

sensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah simetris


N IX, X : arkus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (+)



Motorik: aktif, eutonus, eutropi

Dengan tes jatuh, anggota gerak kiri dan kanan jatuh bersamaan

Dengan rangsang nyeri, anggota gerak kanan dan kiri aktif

Sensorik: pasien bergerak dengan pemberian rangsang nyeri

Otonom : Neurogenic bladder (-)


Biseps ++ ++

Triseps ++ ++

KPR ++ ++

APR ++ ++

Reflek patologis :

Babinski groups + +


Laboratorium IGD:

Hb : 13,6 g/dL GDS : 118 mg/dL Natrium : 119 mg/dL

Leukosit : 10.300/mm3 Ureum : 29 mg/dL Kalium : 3,8 mg/dL

Ht : 41% Kreatinin : 0,7 mg/dL Clorida : 90 mg/dL

Trombosit : 254.000/mm3

EKG : irama sinus, HR 90 x/menit, ST elevasi (-) dan T inverted (-), SV1 + RV5 < 35 mm

Kesan : dbn

Rontgen thorax PA: pulmo: tampak infiltrat di kedua lapangan paru.

Corakan bronkovaskular meningkat

19

Cor: CTR<55%

Kesan: Bronkhitis akut

Hasil konsul paru: kesan: bronkhitis akut

Anjuran: Flumucyl 2 x C1 (po)

Antibiotik sesuai TS

Diagnosis:

Diagnosis Kerja : Encephalopati Metabolik

Diagnosis Topik : Encephalon

Diagnosis Etiologi : Hiponatremia

Diagnosis Sekunder : Bronkhitis akut, diare akut

Penatalaksanaan:

Umum:

Elevasi kepala 30o

O2 3 L /menit

IVFD Nacl 3% 12 jam/kolf

Pasang NGT, Diet MC nabati 6x300cc/kkal

Pasang kateter urine, hitung volume urine

Khusus:

Alinamin F 1 x 25 mg (iv)

Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)

Paracetamol 3 x 500 mg (po)

Flumucyl 2 x C1 (po)


1. Darah rutin : Hb, leukosit, hematokrit, trombosit, hitung jenis, LED

2. Kimia klinik : Protein total, albumin, globulin, SGOT, SGPT, asam urat, kolesterol

total, HDL, LDL, trigliserida, Gula darah random, elektrolit (Na, K, Cl)

3. Kultur sputum

20

Contoh Lap Jaga Prof Darwin

Documents

Transcript of Contoh Lap Jaga Prof Darwin