ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS BERBASIS KELUARGADI KELURAHAN TEMAM KECAMATAN LUBUKLINGGAU SELATAN I

KOTA LUBUKLINGGAU

Petunjuk Pengisian:

1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia

2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin

kerahasiaannya.4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda

sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :

Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :

□ Tidak ada□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DEMOGRAFI KELUARGA Nama KK : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Suku : Agama : Alamat : Komposisi keluarga

NO Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat Kesehatan

Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:□ < Rp. 500.000□ Rp. 500.000 – 1.000.000□ > Rp. 1.000.000

Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :□ < Rp. 500.000□ Rp. 500.000 – 1.000.000□ > Rp. 1.000.000

B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :

□ Tidak ada□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....

2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun□ Membeli obat di warung□ Memberi obat tradisional □ Lainnya,sebutkan...........................

3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan sebelumnya, sebutkan .................................

4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat□ ≤ 500 meter□ > 500 meter

5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan (*)……………………………………………………………………………

6. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan (*).................................................................................................................

7. Sumber informasi kesehatan didapat dari□ Tidak ada□ Masyarakat melalui mulut ke mulut□ Petugas kesehatan□ Media (koran, TV, Poster, dll)

C. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

C.1. IBU Hamil (diisi bila ada saat survei)

8. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ?□ Tidak ada□ Ada, kehamilan ke……..(sebutkan)

9. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, usia kehamilan□ Trimester satu (3 bulan pertama)□ Trimester dua (usia 3 – 6 bulan)□ Trimester tiga (> 6 bulan)

10. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran, .......... □ Tidak pernah□ Pernah ………….. kali

11. Berapa kali melahirkan ……………….□ 1 kali□ 2 -3 kali□ Lebih dari 3 kali

12. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan□ Tidak pernah periksa□ Tempat pelayanan kesehatan, sebutkan………………………….□ Non kesehatan, sebutkan……………………………

13. Apakah ibu hamil memilki KMS□ Ya□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………….

14. Immunisasi TT□ Lengkap□ Tidak lengkap□ Tidak imunisasi

15. Keluhan yang dirasakan saat ini :□ Tidak ada□ Pusing□ Tidak nafsu makan, Mual, muntah□ Mudah lelah□ Kaki bengkak□ Lain-lain, sebutkan.................................................

16. Obat-obatan yang diminum selama hamil□ Tidak ada□ Ada, sebutkan…...................

17. Mengkonsumsi makanan lebih dari porsi biasa□ Tidak, sebutkan alasannya……………….□ Ya

18. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan□ Tidak ada□ Ada, sebutkan.........................................

19. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini□ Tidak ada□ Perawatan kehamilan□ Perawatan saat nifas □ Senam hamil□ Senam setelah melahirkan□ Lain-lain, sebutkan……………..

20. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga □ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….□ Ada, sebutkan......................

C.2 KESEHATAN BAYI dan BALITA ( < 5 TAHUN)

21. Penyakit yang diderita bayi/ Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :□ Tidak ada□ Panas □ Panas, Batuk, Pilek□ Diare/ mencret□ Sakit kulit□ Kurang gizi□ Lain-lain, sebutkan..................................................................

22. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi/ Balita saat ini□ Tidak ada□ Biskuit/ Roti, buah□ Biskuit/ Roti, Nasi Tim/ nasi lunak, buah□ Nasi biasa, buah

23. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar □ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar

24. Bayi/ Balita diberikan imunisasi lengkap sesuai usia□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..□ Ya

25. Bayi/ Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)□ Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….□ Ya

26. Adakah bayi dan Balita mempunyai KMS□ Ya□ Tidak

27. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini□ Tidak ada□ Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita□ Cara menyusui yang benar pada bayi

□ Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi/ Balita□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi/ balita (ISPA, diare, dll)

C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( KELAS 1 – 6 SD)

28. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga□ Tidak ada□ Panas □ Panas, Batuk, Pilek□ Diare/ mencret□ Sakit gigi□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)□ Kurang gizi/ tidak mau makan□ Lain-lain, sebutkan....................................................

29. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah□ Tidak pernah□ Pernah, tetapi tidak rutin□ Rutin

30. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah□ Tidak pernah□ Pernah, sekali-kali□ Sering/ hampir tiap hari

31. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)□ 1 kali sehari□ 2 – 3 kali sehari□ Lebih dari 3 kali sehari

32. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain□ Tidak pernah□ Pernah, sekali-kali□ Sering/ hampir tiap hari

33. Lamanya waktu bermain setiap hari□ ≤ 2 jam□ 2 – 6 jam□ ≥ 6 jam

34. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan□ ≤ 8 jam□ 8 – 12 jam□ ≥ 12 jam

35. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari□ Tidak pernah□ Pernah, sekali-kali□ Sering/ hampir tiap hari

C. 4 KESEHATAN REMAJA

36. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :□ Tidak ada□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri□ Keputihan pada remaja putri□ Sakit maag□ Sakit pada daerah kemaluan□ Sakit dada□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan□ Lain-lain, sebutkan..............................

37. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah□ Tidak ada□ Olah raga/ les tambahan□ Kerja□ Nongkrong dengan teman□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna□ Ke tempat hiburan/ mall□ Berdiam diri di rumah□ Lain-lain, sebutkan....

38. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa□ Tidak ada teman cerita□ Orangtua□ Teman□ Orangtua dan teman□ Guru□ Lain-lain, sebutkan...............................

39. Perilaku remaja yang kurang sehat□ Tidak ada□ Merokok□ Minum minuman keras□ Minum obat terlarang□ Begadang/ keluyuran □ Lain-lain, sebutkan.............................

40. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja□ Tidak ada□ Ada, Sebutkan.......................

41. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini□ Tidak ada□ Kesehatan reproduksi□ NAPZA□ Cara mengatasi kebiasaan merokok□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja□ Lain-lain, sebutkan............................................

C.5 KESEHATAN DEWASA/ LANSIA

42. Kebiasaan orang dewasa/ Lansia dalam keluarga yang tidak sehat□ Tidak ada□ Merokok/ Ngopi□ Minum obat sembarangan□ Makan tidak teratur□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)□ Lain-lain, sebutkan............................

43. Keluhan yang biasanya dialami :□ Tidak ada□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)□ Lain-lain, sebutkan...........................................................

44. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah□ Tidak ada□ Membersihkan rumah□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu□ Lain-lain, sebutkan...............................................

45. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah□ Tidak ada□ Bekerja□ Pengajian□ Olahraga□ Lain-lain, sebutkan...................................

46. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia □ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya

47. Kebiasaan minum susu pada lansia□ Tidak pernah□ Pernah, sekali-kali□ Sering/ hampir tiap hari

48. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)□ Tidak , alasannya……………………….□ Ya

49. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)□ Tidak pernah□ Pernah, tetapi tidak rutin□ Rutin

D. KESEHATAN LINGKUNGAN 50. Pengelolaan sampah

□ Dibuat kompos□ Dibakar

□ Dibuang terbuka□ Dibuang ke tong sampah□ Ditimbun□ Dibuang ke sungai / parit/ got

51. Keadaan rumah□ Pencahayaan cukup□ Ventilasi cukup□ Ruangan tidak lembab□ Cahaya matahari masuk rumah

52. Kebiasaan menggantung pakaian□ Tidak pernah□ Kadang-kadang□ Sering/setiap hari

53. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari□ Tidak pernah□ Kadang-kadang□ Sering/ setiap hari

54. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air□ Tidak pernah□ Seminggu 1 kali□ Seminggu 2 – 3 kali□ > 2 minggu sekali

55. Keadaan halaman rumah□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)□ Ditanami tanaman obat□ Ditanami kembang/ bunga

56. Sumber Air Minum□ Membeli□ Sungai/ kali/ Danau□ Sumur Gali □ Sumur Pompa Tangan (SPT)

57. Keadaan air minum yang digunakan□ Keruh□ Air berwarna, berasa, berbau□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)

58. .Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari□ Sungai□ Kakus Cemplung□ Kakus leher angsa□ Septik Tank□ Menumpang, sebutkan jenisnya..............

59. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor

□ Tidak ada□ Ada dan Kedap Air□ Air Limbah tergenang□ Lain-lain, sebutkan........................

60. Kandang ternak

□ Tidak Punya ternak

□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)□ Kandang menyatu dengan rumah

PANDUAN WAWANCARA

A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan terakhir ?2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan ?3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang mempengaruhi kesehatan) ?4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat ?5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di masyarakat ?6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat ?

B. TOMA/ TOGA/ TODA1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya masyarakat yang terkait

dengan kesehatan ?2. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan ?3. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk meningkatkan kesehatan

?4. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan ?

LEMBAR OBSERVASI

A. LINGKUNGAN FISIK1. Kebersihan lingkungan masyarakat, pengelolaan sampah, pengelolaan ternak,

pengelolaan SPAL, polusi ?2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/ ventilasi, dll)

B. REKREASI 1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat

C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)2. Pemanfaatannya oleh masyarakat

D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat2. Media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)3. Pemanfaatan oleh masyarakat

E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK

1. Sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)2. Fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat3. Kebijakan politik yang ada di masyarakat, dll

DATA SEKUNDER

A. KELURAHAN1. Profil wilayah termasuk peta wilayah, demograsfi dan vital statistik (angka kematian,

kelahiran, perpindahan, dll)2. Sumber yang ada di masyarakat : tenaga, sarana dan perlaatan yang dimilik serta

potensi lainnya B. PUSKESMAS/ YANKES YANG ADA

1. Pola penyakit terbanyak (10 penyakit)2. Pola pemeriksaan kesehatan3. Jenis pelayanan yang diberikan4. Karakteristik pengguna pelayanan kesehatan

ANALISA DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Data Subjektif Data Objektif Diagnosis keperawatan komunitas

1 Warga mengatakan

kerja bakti di lakukan secara

incidental.

Menurut warga,

sampah dibuang di tempat sampah

lalu di angkut oleh petugas untuk

dibawa ke TPS.

51 kk (3,7%) dari

1365 kk wrga RT 1-15 membuang

sampah tidak pada tempatnya.

221 KK (16,19%) dari

1365 kk tidak mempunyai tempat

pembuangan sampah sementara.

Penyakit yang di

derita warga RT 1-15 dalam 6 bulan

terakhir :

-. DBD : 17 KK (1,25%) terdapat

anggota keluarga yang sakit dari

1365 KK

-. TB Paru : 10 keluarga (0,73%)

yang sakit dari 1365 KK

-. Tifus : 20 KK (1,47%) terdapat

anggota keluarga yang sakit dari

1365 KK

Resiko terjadinya peningkatan

penyakit akibat lingkungan yang

kurang bersih ( DBD, ISPA, TB Paru dan

Tipus) di Rt 1-15 Rw 8 kelurahan Mojo

berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan masyarakat tentang

akibat dari lingkungan yang kurang

bersih.

FORMAT PRIORITAS MASALAHASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO Diagnosa keperawatan A B C D E F G H I J K L TOTAL

1

Resiko terjadinya peningkatan penyakit akibat lingkungan yang kurang bersih ( DBD, ISPA, TB Paru dan Tipus) di Rt 1-15 Rw 8 kelurahan Mojo berhubungan dengan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang akibat dari lingkungan yang kurang bersih

4 5 4 5 3 3 4 4 3 5 3 4 47

2

3

Keterangan pembobotan :

1. Sangat rendah A= Besarnya masalah G = Sesuai dgn peran perawat

2. Rendah B= Risiko masyarakat yang akan terkena H = Keluangan waktu

3. Cukup C= Potensial untuk pendidikan kesehatan I = Sumber Dana

4. Tinggi D= Minat masyarakat untuk mengatasi J = Fasilitas kesehatan yang ada

5. Sangat tinggi E= Kemungkinan untuk diatasi K = Sumber Daya

F= Sesuai dengan program pemerintah L = Ketersediaan tempat

FORMAT RENCANA KERJA (POA)

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO

Diagnosa Keperawatan TUJUAN Intervensi SASARAN WAKTU TEMPAT DANA PENANGGUNG

JAWAB

1

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Diagnosa Keperawatan

Intervensi Implementasi Indikator Kriteria hasil Pj Waktu

1 Resiko terjadinya peningkatan penyakit

akibat lingkungan yang kurang bersih di Rt 1-

15 Rw 8 kelurahan Mojo berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan masyarakat tentang

akibat dari lingkungan yang kurang bersih

Penyuluhan DBD , 3 M dan diare

1. Mempersiapkan bahan pnyuluhan seprti leaflet

2. Berkoordinasi dengan pokjakes lingkungan tentang pelaksanaan lingkungan

1.Warga mengerti tentang DBD, diare dan 3M.2. Warga dapat melakukan penanganan dan pencegahan DBD3. Warga dapat menyebutkan dan menjelaskan kembali tentang penyuluhan

1. Peserta menghadiri penyuluhan.2. Kegiatan berjalan lancar3. peserta antusias terhadap materi penyuluhan dan bertanya

Mahasiswa BH Sesuai jdwal PKK

Gotong Royong Rw VIII

1. Bekerja sama dengan kader pokjakes kesehatan lingkungan RW VIII

2. Penanggung jawab tempat kegiatan mendatangi tempat kegiatan untuk menganalis kondisi lingkungan

3. Membagi

1. WargaRt VIII mengerti akan pentingnya kerja bakti.2. Warga mengikuti kegiatan kerja bakti3. Warga tidak ada yang mengeluh4. Warga melakukan kerja bakti sampai selesai

1. Mahasiswa dan warga antusias melakukan kerja bakti2. Peserta kerja bakti tidak meninggalkan tempat sebelum selesai

3. Selokan tidak ada sumbatan dan genangan air.

Mahasiswa Minggu, 13 Desember

2013Jam 08.00

tenaga sesuai kebutuhan dan mempersiapkan perlengkapan.

FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS (PELAKSANAAN KEGIATAN)

No. Diagnosa Kegiatan Tempat/ Waktu Peserta Pelaksanaan

Hambatan Solusi

1 Resiko terjadinya peningkatan penyakit

akibat lingkungan yang kurang bersih di Rt 1-15

Rw 8 kelurahan Mojo berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan masyarakat tentang

akibat dari lingkungan yang kurang bersih

1. Penyuluhan DBD , 3 M dan diare

Balai desa, Pada Saat PKK

Anggota PKK Kader Kesling dari

masing-masing RT di wilayah RW

VIII

Tidak ada hambatan pada saat

acara berlangsung.

2. Gotong royong/ kerja bakti bersama Rw VIII

Minggu, 13 Desember 2013

Jam 07.00

Seluruh warga Rw

VIII

Seluruh warga Rw

VIII

Acara Terlambat di mulai 1 jam

Panitia dari mahasiswa menjemput

masing-masing

kader Tiap Rt.

2

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Evaluasi berdasarkan SWOT.

Diagnosa Keperawatan

komunitas

Strenght(Kekuatan)

Weakness(Kelemahan)

Opportunity( Peluang )

Threatened( Ancaman )

Tindak Lanjut

Resiko terjadinya peningkatan penyakit

akibat lingkungan yang kurang bersih di

Rt 1-15 Rw 8 kelurahan Mojo

berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan masyarakat tentang

akibat dari lingkungan yang kurang bersih

Warga memiliki kesadaran untuk membuang sampah di TPS Warga Rw VIII dan karang taruna mudah di gerakan dalam kegiatan kerja bakti. Warga telah memiliki kesadaran untuk membersihkan lingkungan sekitar rumah.

Kerja bakti tidak di lakukan secara rutin Kondisi selokan yang tersumbat di beberapa tempat.

terdapat kepedulian dan bantuan dari dinas lingkungan hidup untuk mengatasi masalah sampah

Penyakit akibat lingkunagn yang tidak sehat dapat mengakibatkan kematian

Pengelolaan sampah menjadi kompos oleh kade Kesling Rw VIII