Format Kasus Jiwa
-
Upload
astrid-wardhani -
Category
Documents
-
view
37 -
download
0
description
Transcript of Format Kasus Jiwa
Refleksi Kasus Psikiatri
Disusun oleh :
Pembimbing :
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alloanamnesa
2. Autoanamnesa
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
2. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
3. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
4. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
b. Riwayat perkawinan
c. Riwayat agama
d. Riwayat aktivitas sosial
e. Situasi hidup sekarang
f. Riwayat psikoseksual
E. Riwayat Keluarga
F. Pohon Keluarga
Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki yang meninggal
dunia
: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa
: tinggal dalam satu rumah
III. STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tidur terlentang dalam keadaan terfiksasi dan menjawab
pertanyaan saat diwawancarai
1
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan
yang diajukan.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : tidak berubah
C. Pembicaraan
Menjawab dengan intonasi cukup jelas, artikulasi kurang jelas, volume
cukup, berpikir agak lambat, Menjawab dengan lebih dominan bahasa
daerah daripada bahasa Indonesia.
D. Alam Perasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek : labil
3. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :.Tidak didapatkan
2. Ilusi : Tidak didapatkan
3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan
4. Derealisasi : Tidak didapatkan
F. Proses Pikir
1. Arus Pikir :
a. Kontinuitas : remming
b. Produktivitas : Dalam menjawab pertanyaan pasien, jawaban
pasien cukup relevan. Dan setiap kali menjawab pertanyaan,
meskipun menjawab dengan spontan, tetapi agak sedikit lambat dan
terputus-putus.
c. Hendaya berbahasa : remming
2. Isi Pikir : Waham (-), ide rasa bersalah kepada orang tuanya
2
3. Bentuk : realistik
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : baik, pasien dapat mengenali dirinya dan mengingat
keluarganya
b. Tempat : baik pasien bisa mengenali tempatnya sekarang di
rumah sakit
c. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
………………pemeriksaan.
d. Situasi : baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar saat
……………... pemeriksaan.
2. Daya Ingat :
a. Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat nama sekolah SD nya
dan teman baiknya.
b. Jangka sedang : baik, pasien ingat apa yang dilakukan sebelum
masuk RSJ
c. Jangka pendek : kurang, pasien kurang dapat mengingat apa yang
dimakan untuk makan pagi
3. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : agak berkurang
b. Perhatian : agak berkurang
4. Kemampuan Abstrak
Sedikit terganggu karena pasien salah mengartikan mengartikan
peribahasa yang diberikan
5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang lain.
H. Tilikan
3
Derajat I
I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
J. Pengendalian Impuls
Pasien kurang dapat mengendalikan impuls dengan baik dan sedikit
menunjukkan agresivitas.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik
A. Status interna :
1. Keadaan Umum: baik, kesan status gizi normoweight.
2. Tanda vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oC
3. Kepala : mesochepal, rambut hitam
4. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
5. Thoraks :
Pulmo :.suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara
..tambahan (-/-)
Cor : .bunyi jantung I, II normal, reguler, bising (-)
6. Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani, hepar dan lien
tidak teraba membesar
Kesan : Pemeriksaan status interna dalam batas normal
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
4
2. Fungsi luhur : baik
3. Fungsi kognitif : baik
4. Fungsi sensorik : baik
N N
N N
5. Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot Tonus otot
+5 +5 N N
+5 +5 N N
Reflek fisiologis Reflek patologis
+2 +2 - -
+2 +2 - -
6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
GDS 115 < 130
SGOT 33 < 31
SGPT 30 < 32
Hemoglobin 13,9 g/dL 12 – 18
Leukosit
Trombosit
9900
278000
4100 – 10900
150-450 x103
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
5
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
ini menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada satus mental didapatkan bentuk pikir realistik sehingga pasien tidak
mengalami gangguan psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya
kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada
pasien juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat
sehingga diagnosis gangguan mental organik sementara dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan
psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.
Pada status mentalis didapatkan yaitu. Dari pemeriksan status mentalis
ditemukan kesadaran kualitatif tidak berubah, mood disforik, afek labil,
kesesuaian alam perasaan inappropriate, bentuk pikir realistik, arus pikir
relevant remming, orientasi baik, ingatan jangka pendek menurun, konsentrasi
berkurang, pehatian menurun, dan pikiran abstrak agak terganggu dan tilikan
derajat II. Terdapat perbedaan yang nyata antara keadaan pasien saat masuk
IGD dengan saat di bangsal Seno. Pada saat masuk IGD pasien keadaan
moodnya masih disforik dan afek labil dan masih menjawab dengan volume
suara yang cukup walaupun intonasi dan artikulasi kurang jelas. Namun, saat di
bangsal Seno pasien merasa moodnya sedih dan penuh rasa bersalah dengan
afek datar, pasien juga sedikit pembicaraan hanya menjawab seperlunya dengan
volume suara pelan.
Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan
kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan:
6
F34 (Siklotimia) dd
F31.0 (Gangguan Afektif Bipolar Episode kini hipomanik dd
F07.9 Gangguan Kepribadian dan Perilaku Organik YTT akibat Penyakit,
Kerusakan dan Disfungsi Otak
Diagnosis axis II
Diagnosis axis IV
Masalah psikososial dan lingkungan yang muncul pada pasien ini adalah
kemampuannya yang tidak mudah bergaul, merasa minder, dan merasa kesepian
karena ditinggal kakak nya yang telah menikah.
Diagnosis axis V
Skala GAF saat ini adalah 60-51 karena pasien memiliki gejala sedang dan
disabilitas sedang.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F34 (Siklotimia) dd
F31.0 (Gangguan Afektif Bipolar Episode kini hipomanik dd
F07.9 Gangguan Kepribadian dan Perilaku Organik YTT
akibat Penyakit, Kerusakan dan Disfungsi Otak
Axis II : F.60.3 Gangguan kepribadian emosional tak stabil
F.70 Retardasi Mental ringan
Axis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Tidak mudah bergaul dan merasa kesepian
Axis V : GAF saat ini 60-51
VIII.DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a. Gangguan Pembicaraan
7
b. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek )
c. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir)
d. Gangguan Tilikan diri
e. Gangguan Pengendalian Impuls
IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Psikofarmaka
Injeksi Haloperidol 1 ampul ekstra
Risperidone 3x2mg
Triheksipenidil 3x 2mg diberikan selama pasien masih mendapatkan terapi
antipsikotik untuk mencegah efek ekstrapiramidal.
B. Psikoterapi
1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.
4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
5. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.
C. Psikoedukasi
Kepada keluarga :
1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasien.
2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan
yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.
3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan
pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur
8
X. PROGNOSIS
Prognosis : ad vitam : ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam: dubia ad bonam
9
2007 4 bulan ini 2 Oktober 2012