FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT HENDERSONASUHAN KEPERAWATAN PADA N. DDENGAN DIAGNOSA MEDIS DHFDI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASARTANGGAL 14 MARET 2012 PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama

: N. DUmur

: 18 tahunAgama

: HinduJenis Kelamin

: PerempuanStatus

: Belum MenikahPendidikan

: S-1Pekerjaan

: MahasiswaSuku Bangsa

: IndonesiaAlamat

: Jalan Ratna, Gatsu Timur, DenpasarTanggal Masuk

: 12 Maret 2011Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2011No. Register

: 12345Diagnosa Medis

: DHFb. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. Y

Umur

: 45 tahunHub. Dengan Pasien

: Orang tua (ayah)

Pekerjaan

: Pegawai SwastaAlamat

: Jalan Ratna, Gatsu Timur, Denpasar2. Status Kesehatana. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)Pasien datang dengan keluhan badan lemas, panas tinggi disertai muntah.

Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat iniPasien mengatakan sudah 3 hari panasnya tidak turun-turun serta pasien mengalami mual-mual.1) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien diberi obat penurun panas, setelah diobservasi selama 3 jam tidak terjadi perubahan maka dilakukan cek lab dan dirawat di RSUP Sanglah.b. Satus Kesehatan Masa Lalu1) Penyakit yang pernah dialami

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit apapun Pernah dirawat

Pasien mengatakan belum pernah dirawat inap Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun baik makanan,minuman maupun obat-obatan2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi maupun minum minuman beralkohol.3) Riwayat Penyakit Keluarga

Saat pengkajian pasien dan keluarganya mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.4) Diagnosa Medis dan therapy

DHF

Therapy : infuse

Obat minum

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas Sebelum sakit Pasien mengatakan sebelum sakit pola bernafasnya normal, respirasi 20x/menit Saat sakit

Pasien mengatakan pola bernafasnya masih normal.

b. Pola makan-minum Sebelum sakit:

Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum sakit pola makan 3x sehari dengan menu : nasi, lauk pauk, sayur. Minum : 8 gelas per hari kuranglebih 2500cc. BB pasien sebelum sakit 55 kg. Saat sakit

:Pasien mengatakan saat sakit tidak ada selera makan dan minum hanya sedikit. Nafsu makan menurun makan hanya setengah porsi setiap kali makan, minum kurang lebih 1000cc. BB pasien setelah sakit 50 kg.c. Pola Eliminasi Sebelum sakit:Pasien mengatakan pola eliminasinya normal. BAB 2x sehari , BAK : 6 sampai 8x sehari kurang lebih 2000cc perhari. Saat sakit

:Pasien mengatakan pola eliminasinya tidak normal. BAB 1x sehari , BAK : 4 sampai 6x sehari kurang lebih 1000cc perhari.d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit:Pasien mengatakan pola aktivitas dan latihannya sebelum sakit masih normal, Pasien masih bisa bergerak dan beraktivitas normal.

Saat sakit

:Pasien mengatakan pola aktivitas dan latihannya saat sakit berkurang, hanya tidur di tempat tidur dan tidak bebas bergerak karena tangan terpasang infus.

e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit:Pasien mengatakan pola aktivitas dan tidurnya 2x sehari selama 8 jam Saat sakit

:Pasien mengatakan pola istirahat dan tidur mulai terganggu karena merasa tidak nyaman dengan panas badannya dan terkadang merasa kedinginan. Pasien tidur 1x sehari selama 4 jamf. Pola Berpakaian Sebelum sakit:Pasien mengatakan berganti pakaian 2x sehari sesudah mandi Saat sakit

:Pasien mengatakan berganti pakaian 2x sehari sesudah mandig. Pola rasa nyaman Sebelum sakit:Pasien mengatakan selalu merasa aman dan nyaman ketika berada di rumah.

Saat sakit

:Pasien mengatakan rasa nyamannya sedikit terganggu karena tangan terpasang infus dan setiap 6 jam ada pengambilan darah untuk cek lab.

h. Pola Aman Sebelum sakit:Pasien merasa aman

Saat sakit

:Pasien mengatakan masih merasa aman karena selama sakit pihak keluarga selalu ada yang menunggu.i. Pola Kebersihan Diri Sebelum sakit:Pasien mengatakan mandi 3x sehari, menggosok gigi 3x sehari, mencuci rambut3x seminggu

Saat sakit

:Pasien mengatakan mandi 2x sehari, menggosok gigi 1x sehari, tidak pernah mencuci rambut

j. Pola Komunikasi Sebelum sakit :Pasien mengatakan pola komunikasi sebelum sakit lancar

Saat sakit

:Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pola komunikasi.k. Pola Beribadah Sebelum sakit:Pasien mengatakan beribadah 2x sehari Saat sakit

:Pasien mengatakan pola beribadah terganggu karena harus diam istirahat di tempat tidur.l. Pola Produktifitas

Sebelum sakit:Pasien mengatakan sebagai mahasiswa di kampus STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Saat sakit

:Pasien mengatakan hanya bisa beristirahat di tempat tidur.m. Pola Rekreasi

Sebelum sakit:Pasien mengatakan sering berekreasi seperti jalan-jalan, menonton TV, bermain bersama teman-teman.

Saat sakit

:Pasien mengatakan Pola rekreasi hanya dengan cara menonton TV, dan bermain Hp.

n. Pola Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit:Pasien mengatakan sebagai mahasiswa belajar di kampus Saat sakit

:Pasien menanyakan hal-hal tentang penyakit yang dideritainya.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : Komposmetis/ sadar penuhTingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/komaGCS: verbal:.. Psikomotor:.Mata :..

b. Tanda-tanda Vital : Nadi = , Suhu = ., TD =, RR =c. Keadaan fisik

1) Kepala dan leher : Kulit kepala pasien bersih , rambutnya tidak rontok, tidak ada nyeri, tekan dan tidak ada benjolan.

Leher pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

1) Dada :

Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, gerakan dada bebas.2) Payudara dan ketiak :Tidak ada benjolan di payudara dan tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe di ketiak.3) Abdomen:

Tidak ada luka pada abdomen.

4) Genetalia :Tidak di observasi.5) Integumen :

Warna kulit: Sawo matang

Turgor: Elastis

Kebersihan: Baik

Luka: Tidak ada6) Ekstremitas: Atas: Tidak adanya edema pada tangan , tidak terdapat luka dan terpasang selang infus pada lengan tangan kanan. Bawah: Tidak terjadi edema,tidak terdapat luka dan tidak terpasang infus.7) Neurologis: Status mental dan emosi : Sadar penuh. Pengkajian saraf kranial : Tidak ada. Pemeriksaan refleks : Tidak ada. d. Pemeriksaan Penunjang1) Data laboratorium yang berhubungan.......................................................................................................................................2) Pemeriksaan radiologi.......................................................................................................................................

3) Hasil konsultasi.......................................................................................................................................4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain.......................................................................................................................................5. ANALISA DATA

DATAINTERPRETASI(Sesuai dengan patofisiologi)MASALAH

DS : Pasien mengatakan saat sakit tidak ada selera makan dan minum hanya sedikit.DO : Pasien menghabiskan porsi makanan yang disediakan.BB sebelum sakit 55 Kg.

- BB setelah sakit 50 Kg.DS : Pasien mengatakan pola tidurnya terganggu.

Sebelum sakit pasien mengatakan dapat tidur 2x selama 8 jam per hari.

Setelah sakit pasien mengatakan dapat tidur 4jam per hari. DO : Pasien terlihat sayu.DS : Pasien mengatakan pola aktivitas dan latihannya saat sakit berkurang, hanya tidur di tempat tidur dan tidak bebas bergerak.

DO : Pasien terlihat terbaring di tempat tidur serta tidak mampu beribadah.Intake inadekuatGangguan rasa nyamanPemasangan infus di tanganPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan.Gangguan aktifitas dan latihan.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITASNOTANGGAL / JAM DITEMUKANDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL

TERATASITtd

14 Maret 201110.00 Wita14 Maret 201110.00 Wita

14 Maret 2011

10.00 Wita

1. Perubahan nutrisi berhubungan dengan intake inadekuat ditandai dengan konjungtiva serta membrane mucus pasien pucat.2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahaan lingkungan ditandai dengan pasien terlihat pucat dan lesu.3. Gangguan Pola aktifitas dan latihan berhubungan dengan pemasangan infus di tangan ditandai dengan pasien hanya terbaring di tempat tidur.16 Maret 201117 Maret 2011

17 Maret 2011

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANHari/TglNo DxRencana PerawatanTtd

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

Selasa, 15 Maret 2011

2.

Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x 24 jam diharapkan nafsu makan pasien meningkat, dengan kriteria hasil:

Berat badan pasien meningkat.

Tidak ada mual dan muntah.

Pasien terbebas dari tanda- tanda malnutrisi.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pasien dapat tidur dengan nyenyak, dengan kriteria hasil:

Pasien dapat mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.

-Pasien dapat melaporkan perbaikan dalam pola tidur atau istirahat.1. Berikan makan porsi kecil dan makanan yang menarik untuk pasien2. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.3. Dorong penggunaan suplemen dan makan sering / lebih sedikit yg dbagi-bagi selam sehari.1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.2. Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi misalnya bantal dan guling.

1. Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan kemungkinan lambat untuk kembali2. Tindakan ini membantu mengetahui seberapa besar pengaruh asupan makanan pasien di RS terhadap BB pasien3. Suplemen dapat memainkan peranan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein

1. Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.2. Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan rutinitas baru mengandung aspek sebanyak fisiologis atau psikologis.

IMPLEMENTASI KEPERAWATANHari/ Tgl/JamNo DxTindakan KeperawatanEvaluasi prosesTtd

Evaluasi Keperawatan

NoHari/Tgl

jamNo DxEvaluasiTTd