KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR:11 TAHUN 2002TANGGAL:17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam1Nama lengkap

2NIP

3Pangkat dan Golongan Ruang

4Tempat lahir / Tanggal lahir

5Jenis Kelamin

6Agama

7Status Perkawinan

8Alamat Rumaha. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

9Keterangan Badana. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat Tubuh

10Kegemaran (Hobi)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NOTINGKATNAMA PENDIDIKANJURUSANSTTB / TANDA LULUS / IJAZAH TAHUNTEMPATNAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR

1234567

1SD

2SLTP

3SLTA

4D. I

5D. II

6D. III

7D. IV

8S.1

9S.2

10S.3

11Spesialis I

12Spesialis II

13Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NONAMA / KURSUS / LATIHANLAMANYA TGL / BLN / THN / S.D. / TGL / BLN / THNIJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUNTEMPATKETERANGAN

123456

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NOPANGKATGOL. RUANG PENGGAJIANBERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGALGAJI POKOKSURAT KEPUTUSANPERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

PEJABATNOMORTANGGAL

123456789

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NOJABATAN / PEKERJAANMULAI DAN SAMPAIGOL. RUANG PENGGAJIANGAJI POKOKSURAT KEPUTUSAN

PEJABATNOMORTANGGAL

12345678

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NONAMA / BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAANTAHUN PEROLEHANNAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

1234

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NONEGARATUJUAN KUNJUNGANLAMANYAYANG MEMBIAYAI

12345

VI. KETERANGAN KELUARGA1. Isteri / Suami

NONAMATEMPAT LAHIRTANGGAL LAHIRTANGGAL NIKAHPEKERJAANKETERANGAN

1234567

2. Anak

NONAMAJENIS KELAMINTEMPAT LAHIRTANGGAL LAHIRSEKOLAH / PEKERJAANKETERANGAN

1234567

3. Bapak dan Ibu Kandung

NONAMATANGGAL LAHIR / UMURPEKERJAANKETERANGAN

12345

4. Bapak dan Ibu Mertua

NONAMATANGGAL LAHIR / UMURPEKERJAANKETERANGAN

12345

5. Saudara Kandung

NONAMAJENIS KELAMINTANGGAL LAHIR / UMURPEKERJAANKETERANGAN

123456

VII. KETERANGAN ORGANISASI1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NONAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDARI TAHUN S/D TAHUNTEMPATNAMA PIMPINAN ORGANISASI

123456

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NONAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDARI TAHUN S/D TAHUNTEMPATNAMA PIMPINAN ORGANISASI

123456

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

NONAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDARI TAHUN S/D TAHUNTEMPATNAMA PIMPINAN ORGANISASI

123456

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NONAMA KETERANGANSURAT KETERANGANTANGGAL

PEJABATNOMOR

12345

1Keterangan Berkelakuan Baik

2Keterangan Berbadan Sehat

3Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

.............................................................................Yang membuat

(.........................................................................)

PERHATIAN :1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam.2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar ( - )