Daftar Riwayat Hidup PNS Menurut PERKA BKN NO. 11 Tahun 2002 Trisno Setiawan

download Daftar Riwayat Hidup PNS Menurut PERKA BKN NO. 11 Tahun 2002 Trisno Setiawan

of 9

Embed Size (px)

Transcript of Daftar Riwayat Hidup PNS Menurut PERKA BKN NO. 11 Tahun 2002 Trisno Setiawan

  1. 1. KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap TRISNO SETIAWAN, A.Md 2 NIP 19881001 201101 1 011 3 Pangkat dan golongan ruang PENGATUR / II.c 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir TANJUNG BALAI / 01 OKTOBER 1988 5 Jenis Kelamin LAKI - LAKI 6 Agama ISLAM 7 Status Perkawinan KAWIN 8 Alamat Rumah a. Jalan KARYA NO. 9 LK II b. Kelurahan / Desa SELAWAN c. Kecamatan KOTA KISARAN TIMUR d. Kabupaten / Kota ASAHAN e. Propinsi SUMATERA UTARA 9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170 b. Berat Badan (kg) 70 c. Rambut IKAL d. Bentuk muka LONJONG e. Warna kulit COKELAT f. Ciri-ciri khas TOMPEL DI LEHER BELAKANG g. Cacat tubuh - 10 Kegemaran (Hobby) MEMBACA, BERENANG x) Coret yang tidak perlu
  2. 2. II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD SDN 010086 KISARAN - 045/105/PP/2000 TAHUN 2000 KISARAN Hj. YURNI IRAWATI HRP 2 SLTP SMP NEGERI 1 KISARAN - NO.07DI 1474218 TAHUN 2003 KISARAN Drs. AMIRUDDIN SIREGAR 3 SLTA SMA NEGERI 1 KISARAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL NO.DN-07Ma 0330339 TAHUN 2006 KISARAN Drs. H. BAMBANG GULYANTO, SH, M.Pd 4 D I 5 D II 6 D III / AKADEMI UNIVERSITAS ASAHAN D.III PERIKANAN DAN KELAUTAN / TEKNOLOGI KELAUTAN 129/02.1/DIII/2010 TAHUN 2010 KISARAN Ir. SYAHMINAR BATUBARA, MP 7 D IV 8 S 1 SEKOLAH TINGGI ILMU HUKUM MUHAMMADIYAH ASAHAN S-1 ILMU HUKUM 438/III.3/STIHMA -S.1/F/2014 TAHUN 2014 KISARAN RATMI SUSIANI SAGALA, SH 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi .......................... . 2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/BLN/ THN/S-D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 1 PELATIHAN BAGI PENYULUH PENDAMPING ANGKATAN 19 5 HARI 11 S/D 15 JULI 2011 NO. 1080/SM.100/0.3. 907/11 MEDAN 2 PELATIHAN PEMANDU LAP III SEKOLAH PENGOLAHAN TANAMAN 2 SD TERPADU 5 HARI 18 S/D 22 JULI 2011 NO. 1822/800/1252.21 /VI/2011 SEI RAMPAH 3 PELATIHAN PEMANDU LAP SEKOLAH PENGOLAHAN TERPADU 5 HARI 25 S/D 29 JULI 2011 NO. 1822/800/130210/ VII/2011 SEI RAMPAH
  3. 3. 2 SD TERPADU 4 PELATIHAN PRAJABATAN CPNS GOL II GEL. XXII ANGKATAN 46 TAHUN 2011 174 JAM / 3 MINGGU 02 S/D 18 NOPEMBER 2011 NO. 2149/4496/1.02/ DIKLAT PRAJABATAN II / LAN / 2011 MEDAN
  4. 4. III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian NO PANGKAT GOL. RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITU NG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 PENGATUR PENGATUR II.c II.c 01-01-2011 01-07-2012 Rp. 1.363.120 Rp. 1.844.900 BUPATI BUPATI 156 / 800 / TAHUN 2011 344 / 800 / TAHUN 2012 25-04-2011 13-06-2012 PENGANGKA TAN CPNS PENGANKAT AN CPNS MENJADI PNS 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan NO JABATAN/PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGG AJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 1 PENYULUH PERIKANAN PELAKSANA 01-10- 2012 S/D 24-11- 2013 PENGA TUR II.c Rp. 240.000 BUPATI 411/800/ TAHUN 2012 11-11-2012
  5. 5. IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/ INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. ISTERI / SUAMI NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 1 VIBA SAMART SAMOSIR, SKM PANDAN / TAPANULI TENGAH 18 NOPEMBER 1986 30 NOPEMBER 2013 IBU RUMAH TANGGA ISTERI
  6. 6. 2. Anak NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 1 RAIHAN AUFA RIZKI LAKI-LAKI KISARAN 11 AGUSTUS 2014 - ANAK KANDUNG 3. Bapak dan Ibu Kandung NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 1 2 Drs. KIRNO (Alm) Hj. FARIDAH HANUM 02 MARET 1949 / 66 TAHUN PENSIUNAN PNS AYAH KANDUNG IBU KANDUNG 4. Bapak dan Ibu Mertua NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 1 2 VICTOR SAMOSIR (Alm) Hj. BASARLAINI ARITONANG 15 JULI 1946 / 69 TAHUN PENSIUNAN PNS BAPAK MERTUA IBU MERTUA 5. Saudara Kandung NO NAMA JENIS KELAMIN TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 1 NOFA SETIANINGSIH, M.Pd PEREMPUAN 18 SEPTEMBER 1985 (30 TAHUN) PNS KAKAK KANDUNG
  7. 7. VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN/ S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 1 2 PATROLI KEAMANAN SEKOLAH PASKIBRA WAKIL KETUA RUKIBRA 2003 2002 KISARAN KISARAN NASRUN AMIN, S.Ag Drs. AMIRUDDIN SIREGAR 2. Semasa mengikuti pendidikan dalam Perguruan Tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN/ S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 1 2 HMI CABANG KISARAN ASAHAN BEM UNIVERSITAS ASAHAN BENDAHARA UMUM WAKIL SEKRETARIS 2010 S/D 2011 2009 S/D 2010 KISARAN KISARAN ANDRIAN SULIN HAFIZUL ASSAD 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN/ S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 1 KORPRI ASAHAN ANGGOTA 2013 S/D SEKARANG KISARAN Drs. M. SOFYAN YOGA, M.AP VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
  8. 8. NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK ASMARA JAYA, SH, MH NO. POL. : SKCK - 2267 / XII / 2010 / INTELKAM 28-12-2010 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT Dr. EDY SIRAIT NO. 440 / 2716 / 2010 28-12-2010 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN Dr. HERWANTO, Sp.B. NO. 440 / 28-12-2010 BEBAS NARKOBA 1459 / 2010 SURAT KETERANGAN Dr. FREDY SUBASTIAN, NO. 440 / 28-12-2010 KESEHATAN JIWA Sp.Kj 309 / SKKJ / 2010 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Mengetahui : Kisaran, 06 Juli 2015 yang membuat, ZAINAL ABIDIN, SH TRISNO SETIAWAN, A.Md NIP. 19571010 198503 1 031 NIP. 19881001 201101 1 011 PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).