KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap TRISNO SETIAWAN, A.Md

2 NIP 19881001 201101 1 011

3 Pangkat dan golongan ruang PENGATUR / II.c

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir TANJUNG BALAI / 01 OKTOBER 1988

5 Jenis Kelamin LAKI - LAKI

6 Agama ISLAM

7 Status Perkawinan KAWIN

8 Alamat Rumaha. Jalan KARYA NO. 9 LK II

b. Kelurahan / Desa SELAWAN

c. Kecamatan KOTA KISARAN TIMUR

d. Kabupaten / Kota ASAHAN

e. Propinsi SUMATERA UTARA

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170

b. Berat Badan (kg) 70

c. Rambut IKAL

d. Bentuk muka LONJONG

e. Warna kulit COKELAT

f. Ciri-ciri khas TOMPEL DI LEHER BELAKANG

g. Cacat tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) MEMBACA, BERENANG

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB/TANDA LULUS/ IJAZAH

TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN/ PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SDSDN 010086 KISARAN

-045/105/PP/2000

TAHUN 2000KISARAN

Hj. YURNI IRAWATI HRP

2 SLTPSMP NEGERI 1 KISARAN

-NO.07DI 1474218

TAHUN 2003KISARAN

Drs. AMIRUDDIN SIREGAR

3 SLTASMA NEGERI 1 KISARAN

ILMU PENGETAHUAN

SOSIAL

NO.DN-07Ma 0330339

TAHUN 2006KISARAN

Drs. H. BAMBANG GULYANTO, SH, M.Pd

4 D I

5 D II

6D III / AKADEMI

UNIVERSITAS ASAHAN

D.III PERIKANAN

DAN KELAUTAN / TEKNOLOGI KELAUTAN

129/02.1/DIII/2010TAHUN 2010

KISARAN

Ir. SYAHMINAR BATUBARA, MP

7 D IV

8 S 1

SEKOLAH TINGGI ILMU HUKUM MUHAMMADIYAH ASAHAN

S-1 ILMU HUKUM

438/III.3/STIHMA-S.1/F/2014

TAHUN 2014KISARAN

RATMI SUSIANI SAGALA, SH

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13Profesi...........................

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL/

BLN/THN/S-D TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1PELATIHAN BAGI PENYULUH PENDAMPING ANGKATAN 19

5 HARI11 S/D 15 JULI 2011

NO. 1080/SM.100/0.3.

907/11MEDAN

2

PELATIHAN PEMANDU LAP III SEKOLAH PENGOLAHAN TANAMAN 2 SD TERPADU

5 HARI18 S/D 22 JULI 2011

NO. 1822/800/1252.21

/VI/2011

SEI RAMPAH

3 PELATIHAN PEMANDU LAP SEKOLAH PENGOLAHAN TERPADU 2 SD TERPADU

5 HARI25 S/D 29 JULI 2011

NO. 1822/800/130210/

VII/2011

SEI RAMPAH

4 PELATIHAN PRAJABATAN CPNS GOL II GEL. XXII ANGKATAN 46 TAHUN 2011

174 JAM / 3 MINGGU02 S/D 18 NOPEMBER

2011

NO. 2149/4496/1.02/ DIKLAT PRAJABATAN II / LAN / 2011

MEDAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT

GOL. RUANG PENG-

GAJIAN

BERLAKU TERHITU

NG MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG

DIJADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

PENGATUR

PENGATUR

II.c

II.c

01-01-2011

01-07-2012

Rp. 1.363.120

Rp. 1.844.900

BUPATI

BUPATI

156 / 800 / TAHUN 2011

344 / 800 / TAHUN 2012

25-04-2011

13-06-2012

PENGANGKATAN CPNS

PENGANKATAN CPNS MENJADI PNS

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO JABATAN/PEKERJAANMULAI

DAN SAMPAI

GOL. RUANG PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL1 2 3 4 5 6 7 8

1PENYULUH PERIKANAN PELAKSANA

01-10-2012 S/D 24-11-2013

PENGATUR II.c

Rp. 240.000

BUPATI 411/800/ TAHUN 2012

11-11-2012

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NONAMA BINTANG/SATYA

LENCANA PENGHARGAANTAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/ INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI / SUAMI

NO NAMATEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1VIBA SAMART SAMOSIR, SKM

PANDAN / TAPANULI TENGAH

18 NOPEMBER

1986

30 NOPEMBER

2013

IBU RUMAH TANGGA

ISTERI

2. Anak

NO NAMAJENIS

KELAMINTEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 5 6 7

1RAIHAN AUFA RIZKI LAKI-LAKI KISARAN 11

AGUSTUS 2014

- ANAK KANDUNG

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1

2

Drs. KIRNO (Alm)

Hj. FARIDAH HANUM 02 MARET 1949 / 66 TAHUN

PENSIUNAN PNS

AYAH KANDUNG

IBU KANDUNG

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1

2

VICTOR SAMOSIR (Alm)

Hj. BASARLAINI ARITONANG 15 JULI 1946 / 69 TAHUN

PENSIUNAN PNS

BAPAK MERTUA

IBU MERTUA

5. Saudara Kandung

NO NAMAJENIS

KELAMINTGL. LAHIR /

UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1NOFA SETIANINGSIH, M.Pd PEREMPUAN 18

SEPTEMBER 1985

(30 TAHUN)

PNS KAKAK KANDUNG

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDALAM THN/

S/D THNTEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1

2

PATROLI KEAMANAN SEKOLAH

PASKIBRA

WAKIL KETUA

RUKIBRA

2003

2002

KISARAN

KISARAN

NASRUN AMIN, S.Ag

Drs. AMIRUDDIN SIREGAR

2. Semasa mengikuti pendidikan dalam Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDALAM THN/

S/D THNTEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1

2

HMI CABANG KISARAN – ASAHAN

BEM UNIVERSITAS ASAHAN

BENDAHARA UMUM

WAKIL SEKRETARIS

2010 S/D 2011

2009 S/D 2010

KISARAN

KISARAN

ANDRIAN SULIN

HAFIZUL ASSAD

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDALAM THN/

S/D THNTEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1KORPRI ASAHAN ANGGOTA 2013 S/D

SEKARANGKISARAN Drs. M. SOFYAN

YOGA, M.AP

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIKASMARA JAYA, SH, MH

NO. POL. : SKCK - 2267 / XII / 2010 / INTELKAM

28-12-2010

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT Dr. EDY SIRAITNO. 440 / 2716 / 2010

28-12-2010

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

SURAT KETERANGAN Dr. HERWANTO, Sp.B. NO. 440 / 28-12-2010BEBAS NARKOBA 1459 / 2010

SURAT KETERANGAN Dr. FREDY SUBASTIAN, NO. 440 / 28-12-2010KESEHATAN JIWA Sp.Kj 309 / SKKJ /

2010

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Mengetahui : Kisaran, 06 Juli 2015

yang membuat,

ZAINAL ABIDIN, SH TRISNO SETIAWAN, A.MdNIP. 19571010 198503 1 031 NIP. 19881001 201101 1 011

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca,

kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).