LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN RETENSI URINE SUSPECT BSK DI RUANGAN MUTIARA RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

Tanggal 22 September 2014 s/d 28 September 2014

Oleh :NURIL FADLILANIM 101.0083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYATA. 2014/2015LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN RETENSI URINE SUSPECT BSK DI RUANGAN MUTIARA RUMAH SAKIT PHC SURABAYATanggal 22 September 2014 s/d 28 September 2014

Oleh :NURIL FADLILANIM 101.0083

Mengetahui, Surabaya, September 2014Penguji Pendidikan Penguji Lahan

_____________________ ______________________

PENGKAJIAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHSTIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa:Nuril FadlilaTgl/jam pengkajian:22-9-2014/08.00Diagnosa medis:Retensi urine susp BSKTgl/jam MRS:21-9-2014/12.00No. RM:11XXXXRuangan/kelas:MutiaraNo.kamar:3

I. IDENTITAS

1. Nama:Ny.B2. Umur:49 Tahun3. Jenis Kelamin:Perempuan4. Status:Menikah5. Agama:Islam6. Suku/Bangsa:Indonesia7. Bahasa:Indonesia8. Pendidikan:Smea9. Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga10. Alamat dan no. Telp:Jl. Ikan Gurami Gang 611. Penanggung jawab:.-

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :Nyeri perut bagian bawah sebelah kanan2. Riwayat penyakit sekarang :Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh perut sakit dan tidak bisa kencing. Pada 3 hari yang lalu sakit di perut bagian bawah semakin bertambah dan air kencing yang menetes hanya sedikit. Pada tanggal 21 September 2014 jam 4 pagi pasien teriak-teriak, mengerang dan mengatakan perutnya sakit sekali. Lalu pasien segera dilarikan ke rumah sakit PHC Surabaya. Pasien tiba di UGD jam 6 pagi. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil TTV menunjukkan T 127/90mmHg N 90x/menit RR 20 x/menit S 36,70C GCS E4V5M6, pasien di diagnosis dengan reensi urine suspect BSK, kemudian pasien disarankan dokter untuk rawat inap di ruangan Mutiara. Pada tanggal 22 september 2014 jam 8 pagi saat anamnesa pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah sebelah kanan..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

3. Riwayat penyakit dahulu :Pasien memiliki riwayat vertigo sejak SMEA. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan asma.4. Riwayat kesehatan keluarga :Diabetes mellitus (-)Hipertensi (-)Asma (-)5. Susunan keluarga (genogram) :

6. Riwayat alergi :Pasien tidak pernah memiliki alergi obat-obatan, makanan ataupun minuman.

III. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)Pasien mengatakan sehat itu penting sekali, harus dijaga baik-baik. Mengatur pola hidup yang sehat itu harus dilaksanakan setiap hari.

2. Pola Aktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diriAktivitasSMRSMRS

0123401234

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Skor

0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain & alat4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat ( ) kateter( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri

Di rumah

Mandi :2/hr

Gosok gigi:2/hr

Keramas:2/mgg

Potong kuku:1/mggDi rumah sakit

Mandi :seka 2/hr

Gosok gigi:-/hr

Keramas:-/mgg

Potong kuku:-/mggc.

d. Aktivitas sehari-hariMengurus rumah dan mengurus suami yan sakite. Rekreasi-f. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumahWaktu tidur : Siang 13.00-14.00Malam 21.00-04.00Jumlah jam tidur : 8 jamDi rumah sakitWaktu tidur : Siang 12.00-14.00Malam 19.00-04.00Jumlah jam tidur : 12 jamMasalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................

4. Pola Nutrisi Metabolika. b. Pola makan

Di rumahFrekuensi:3x/sehariJenis:nasi,lauk paukPorsi:1 porsi habisPantangan:-Makanan disukai:lodehDi rumah sakitFrekuensi:3x/sehariJenis:nasi tim, laukPorsi:1 porsi habisDiit khusus:Diet TKRP lunak

Nafsu makan di RS:( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang( ) mual ( ) muntah, .............cc ( ) stomatitisKesulitan menelan:( ) tidak ( ) yaGigi palsu:( ) tidak ( ) yaNG tube:( ) tidak ( ) ya

c. Pola minum

Di rumahFrekuensi:4x/sehariJenis:kopi, teh, air putihJumlah:1000 cc/hariPantangan:-Minuman disukai:kopi dan teh manisDi rumah sakitFrekuensi:4x/sehariJenis:air putihJumlah:1500 cc/hari

5.

6. Pola Eliminasia. Buang air besar

Di rumahFrekuensi:1x/sehariKonsistensi:padatWarna:kuning kecoklatan

Di rumah sakitFrekuensi:belum BABKonsistensi:-Warna:( ) kuning ( ) bercampur darah ( ) lainnya, ...........Masalah di RS:( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinenKolostomi :( ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumahFrekuensi:4x/sehariKonsistensi:cairWarna:kuning jernihDi rumah sakitFrekuensi:-Konsistensi:cairWarna:kuning jernih

Masalah di RS:( ) disuria( ) nokturia( ) hematuria( ) retensi( ) inkontinenKolostomi :( ) tidak( ) ya, kateter foley no.16 produksi : 600cc/hari

7. Pola Kognitif PerseptualBerbicara:( ) normal( ) gagap( ) bicara tak jelasBahasa sehari-hari:( ) Indonesia( ) Jawa( ) lainnya, .........................Kemampuan membaca:( ) bisa( ) tidakTingkat ansietas:( ) ringan( ) sedang( ) berat( ) panikSebab, tidak tahu penyakitnya seberapa parahnyaKemampuan interaksi:( ) sesuai( ) tidak, ..........................................................Vertigo:( ) tidak( ) yaNyeri:( ) tidak( ) ya

Bila ya, P:Nyeri karena tidak bisa kencingQ:Nyeri seperti ditusuk-tusukR:Perut bawah bagian kanan sampai menjalar ke pinggangS:Skala nyeri 6 (0-10)T:Nyeri saat ingin BAK

8. Pola Konsep DiriIdentitas diri: Pasien seoran ibu rumah tangga berusia 49 tahunHarga diri: Pasien menerima atas kondisinyaIdeal diri: Pasien ingin cepat sembuhGambaran diri: Pasien tetap semangat untuk sembuhPeran diri: semenjak pasien sakit, tidak ada yang mengurus rumah

9. Pola KopingMasalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)Tidak ada masalah

Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnyaPasien menerima kondisinya saat ini

Kemampuan adaptasiBaik

10. Pola Seksual ReproduksiMenstruasi terakhir:3 minggu yang laluMasalah menstruasi:tidak adaPap smear terakhir:-Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan: ( ) ya ( ) tidakMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit:tidak ditemukan masalah

11. Pola Peran HubunganPekerjaan:ibu rumah tanggaKualitas bekerja:-Hubungan dengan orang lain:baikSistem pendukung:( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada( ) lainnya, anak-anakMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ditemukan masalah

12. Pola Nilai Kepercayaan Agama:IslamPelaksanaan ibadah:-Pantangan agama:( ) tidak ( ) ya, ...............................Meminta kunjungan rohaniawan:( ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Tanda-Tanda Vitala. Suhu:36Clokasi : axilab. Nadi:90/menitirama : regulerc. Tekanan darah:110/80mmHg lokasi : brakhialisd. Frekuensi nafas:20/menit irama : regulere. Tinggi badan:158cmf. Berat badan:SMRS 50 kgMRS 50 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)Inspeksi : bentuk dada normochest, otot bantu napas tidak terlihat, tidak terpasang alat bantu napasPalpasi : fokal fremitus teraba, tidak ada nyeri tekanPerkusi : suara yang timbul sonor, pola napas 20x/menitAuskultasi : suara napas vesikuler

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)Inspeksi : ictus cordis normalPalpasi : tidak ad nyeri dadaAuskultasi : bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suar jantung tambahan (murmur,gallop)

4. Sistem Persarafan (Brain)Kesadaran: compos mentisGCS: E4 V5 M6Refleks bisep, trisep, patella dalam batas normalPemeriksaan saraf kranial :N I-XII dalam batas normal

5. Sistem Perkemihan (Bladder)6. Inspeksi7. Palpasi8. Perkusi9. AuskultasiBladder teraba penuh, distensi kandung kemihTidak terLihat benjolan pada kandung kemihSuara redup

10. Sistem Pencernaan (Bowel)Inspeksi: bentuk perut supel, mukosa bibir lembabAuskultasi: bising usus 10x/menit Palpasi: tidak ada distensi abdomenPerkusi: suara perkusi timpani

11. Sistem Muskuloskeletal (Bone)Tonus otot: tidak ada atropi ototKekuatan otot: 5555555555555555

Ekstremitas atas: terpasang infus

12. Sistem Integumen Akral hangat, kering, dan merahMukosa kulit lembab, CRT