Asuhan Keperawatan pada .. dengan Masalah Keperawatan ..di

1. Pengkajian1) AnamnesaTanggal masuk :12 maret 2015Jam masuk : 16.00 WIBRuang : DahliaNo. Reg Med: 21336Pengkajian: 13 Maret 2015Diagnosa Medis: Retinopati Diabetik

A. IdentitasNama Pasien: ibu SNama P.Jawab: Tn. TUmur: 48 TahunHubungan: SuamiJenis Kelamin: PerempuanUmur: 50 TahunSuku/Bangsa: JawaSuku/bangsa: JawaAgama: IslamAgama: IslamPendidikan: SMPPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPekerjaan: PetaniAlamat: Belo Utara, Bima

A. Keluhan Utama: Terdapat bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasienB. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasien. Pasien merupakan pasien konsulan dari poliklinik penyakit dalam dengan diagnosis diabetes mellitus. Bayangan hitam ini diawali dengan muncul titik hitam pada penglihatan pasien. Semakin lama semakin memberat dan saat ini berbentuk garis garis. Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata kanannya saat bangun tidur, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada mata kirinya. menurut pasien bayangan hitam bergaris ini muncul perlahan sedikit demi sedikit sehingga pasien tidak datang berobat sampai bayangan hitam tersebut menjadi semakin berat dan pandangan bertambah kabur seperti saat ini. Bayangan hitam yang dilihat pasien dirasakan terus menerus. Saat awal muncul gejala, pasien juga mengeluhkan ada rasa gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien menyangkal adanya rasa gatal dan mata berair. C. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Pasien sudah didiagnosa diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. Bapak pasien memiliki riwayat diabetes mellitus E. Riwayat AlergiRiwayat alergi makanan (-)Riwayat alergi obat (-)F. Riwayat PengobatanPasien menyatakan teratur minum obat diabetes berupa pil dari dokter. Pasien belum pernah berobat untuk penyakit mata yang dideritanya.1. Pemeriksaan Fisik Status GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6 Pemeriksaan Tanda VitalTekanan darah: 130/60 mmHgNadi: 82 kali/menitFrekuensi Napas: 16 kali/menitSuhu: 36,1 O C Status LokalisNoPemeriksaanMata KananMata Kiri

1.Visus1/60 sc6/40 sc

2.Lapang pandangMenyempit dari segala arah, lapang pandang inferior menyempit hingga pertengahanMenyempit dari segala arah, lapang pandang inferior menyempit hingga pertengahan

3.Gerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arah

4.Palpebra SuperiorEdema(-)(-)

Hiperemi(-)(-)

Pseudoptosis(-)(-)

Entropion(-)(-)

Ektropion(-)(-)

5.Palpebra InferiorEdema(-)(-)

Hiperemi(-)(-)

Entropion(-)(-)

Ektropion(-)(-)

6.Fissura palpebra+ 10 mm + 10 mm

7.Konjungtiva Palpebra SuperiorHiperemi(-)(-)

Sikatrik(-)(-)

8.Konjungtiva Palpebra InferiorHiperemi(-)(-)

Sikatrik(-)(-)

9.Konjungtiva BulbiInjeksi Konjungtiva(-)(-)

Injeksi Siliar(-)(-)

Massa(-)(-)

Edema(-)(-)

10.KorneaBentukCembungCembung

KejernihanJernihJernih

PermukaanLicinLicin

Sikatrik(-)(-)

Benda Asing(-)(-)

11.Bilik Mata DepanKedalamanCukupCukup

Hifema(-)(-)

12.IrisWarnaCoklatCoklat

BentukBulat dan regularBulat dan regular

13.PupilBentukBulatBulat

Refleks cahaya langsung(+)(+)

Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)

14. LensaKejernihanJernih Jernih

Iris Shadow(-)(-)

15.TIO PalpasiKesan normalKesan normal

Tonometri12 mmHg17 mmHg

16.FunduskopiRefleks Fundus(+) Terang(+) Terang

Gambaran fundusEksudat (+)Perdarahan (+)Pelebaran vena (+)Eksudat (+)Perdarahan (+)Pelebaran vena (+)

A. Pemeriksaan Per Sistem1) Sistem Pernafasan Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem pernafasan Hidung Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung Palpasi : tidak ada nyeri tekan Mulut Inspeksi : ada karies gigi Sinus Paranasalis Inspeksi : - Palpasi : tidak ada nyeri tekan Leher Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan Palpasi : Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening Tidak teraba, JVP 5-2 cm H2O, tiroid di tengah, serta vena jugularis tidak ada kelainan Faring Inspeksi : tidak ada benjolan Area Dada Inspeksi: Simetris kiri kanan, retraksi ( - ) Palpasi: Fremitus kiri kanan Perkusi: sonor Auskultasi: Vesikuler, Ronchi ( - ), Wheezing ( - )2) Cardiovaskuler dan Limfe Inspeksi: Ictus tidak terlihat Palpasi: Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung normal, batas jantung kanan RIC II, linea staralis kanan, batas jantung kiri RIC V, 1 jari media linea Auskultasi: Irama jantung murni, murmur (-), HR: 89 X/menit 3) Persyarafan Anamnesa : Sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahiPemeriksaan nervus Nervus I olfaktorius (pembau)Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih. Nervus II opticus (penglihatan)Ketajaman Penglihatan Penglihatan kabur , pandangan seperti ada bayangan garis-garis hitam di bagian bawah. Nervus III oculomotoriusPada miopia mata terkadang menonjol dan celah mata tertutup setengah sedangkan pada hipermetropia terkadang bola mata relatif lebih kecil, begitu juga dengan korneanya. Nervus IV toklearis Pemeriksaan pupil : Pupil yang normal Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah. Nervus VI abdusenGerakan bola mata sama saat bergerak Nervus VII facialisKlien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup,bentuk wajah simetris Nervus VIII auditorius/akustikusFungsi pendengaran baik Nervus IX glosoparingealReflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit Nervus X vagusUvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkataah. Nervus XI aksesoriusKlien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu Nervus XII hypoglosal/hipoglosumBentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke segala arah.

4) Perkemihan-Eliminasi Uri Anamnesa : Pada sistem perkemihan-eliminasi uri tidak ada gangguan pada umumnya. Genetalia Eksterna Inspeksi: Tidak ada odem, tidak ada tanda tanda infeksi Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.5) Pencernaan-Eliminasi Alvi Anamnesa : Pada sistem pencernaan-eliminasi alvi tidak ada gangguan pada umumnya. MulutInspeksi : Mukosa bibir lembabPalpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut, LidahInspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema. AbdomenInspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.Auakultasi : peristaltic ususPerkusi : hipertympaniPalpasiKuadran IHepar tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekanKuadran IIGaster tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomenKuadran IIITidak ada massa dan nyeri tekanKuadran IVTidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burne1. 6. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen Anamnesa : Pada sistem musculoskeletal dan integumen tidak ada gangguan pada umumnya. Warna Kulit Warna kulit tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baik7. Sistem Endokrin dan Eksokrin Anamnesa : Pada system endokrin dan eksokrin tidak ada gangguan pada umumnya. Kepala Inspeksi : tidak terlihat moon face Leher Inspeksi : bentuk leher simetris.Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan. Ekstremitas bawahPalpasi : tidak ada varises, oedem8. Sistem Reproduksi Anamnesa : Pada sistem reproduksi tidak ada gangguan pada umumnya.9. Persepsi Sensori Anamnesa: klien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasien Mata Fungsi Penglihatan: Kabur Ukuran pupil: 3 mm/3mm Reflek pupil: (+)/ (+) Akomodasi: Isokhor Palpebra: Tidak edema Konjungtiva: Anemis Sklera: tidak ikterik B. Pola Fungsi Kesehatana. Pola Persepsi dan penanganan kesehatanPersepsi terhadap penyakit :Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya keputusan pengobatan dan perawatannya kepada dokter.Klien mematuhi semua program pengobatan. Klien merasa optimis akan penyembuhan penyakitnya. Rokok: klien tidak merokok Alkohol: Klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol Obat Bebas: Tidak ada. Alergi Penggunaan (Obat-obat), makanan, plester,zat warna : Tidak adaa. Pola Nutrisi dan Metabolik Diet/Suplemen Khusus : DD 2100 kkal Instruksi Diet Sebelumnya : Diit DM Nafsu makan : Tidak ada keluhan Perubahan BB 6 Bulan Terakhir : Tidak ada Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak ada Gigi : Caries Atas (Lengkap), Caries Bawah (Lengkap) b. Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan : Kulit kering, Turgor kulit baik Gambaran diet pasien dalam sehari: Makan Pagi : nasi+lauk+sayurMakan Siang : nasi+lauk+sayurMakan Malam : Nasi+lauk+sayur Kien menghabiskan porsi dari diet yang disediakan Pantangan/ Alergi : tidak ada alergi makananSuplemen khusus: tidak adaKeluhan : klien mengeluh sering merasa lapar-lapar dan haus-hausKlien beberapa kali tampak memakan makanan yang di beli dari luarc. Pola EliminasiKebiasaan defekasi : 1 x defekasi/ hari, tanggal 18September 2013 defekasi terakhir Kebiasaan Berkemih : BAK sering 6-8 x, terutama malam hariInkontinensi : Tidak adad.Pola Aktifitas/OlahragaKemampuan Perawatan Diri:0 = Mandiri1 = Dengan Alat Bantu2 = Bantuan Orang lain3 = Bantuan Peralatan dan orang lain4 = Tergantung/tidak mampu

Aktifitas01234

Makan/minumV

MandiV

Berpakaian/berdandanV

ToiletingV

Mobilisasi di tempat tidurV

BerpindahV

BerjalanV

Menaiki tanggaV

BerbelanjaV

MemasakV

Pemeliharaan rumahV

Bantu: Kursi rodaKeluhan saat beraktivitas : Klien tidak beraktifitas sepertinya karena adanya luka pada kaki4. Pola Istirahat Tidur Kebiasaan: 6 jam/malam dan 2 jam tidur siang Tidur klien terganggu karena seringnya BAK malam hari sehingga klien sering terbangun,serta nyeri pada ulkus nyeri dirasakan pada derajat 85.Pola Kognitif Persepsi Status mental: Sadar Bicara: normal Bahasa sehari-hari: Daerah Kemampuan membaca bahasa Indonesia: Ya Kemampuan berkomunikasi: Ya Kemampuan mamahami: Ya Tingkat ansietas: RinganKeterampilan interaksi: Baik Pendengaran: Dalam batas normal Penglihatan : Terjadi penurunan penglihatan, penglihatan seperti melihat bayangan garis-garis hitam dibagian bawah. 6. Pola Peran Hubungan Pekerjaan :Wiraswasta Status Pekerjaan : tidak bekerja System pendukung : keluarga serumah Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Tidak ada anggota keluarga yang menunggu pasien selama di RS hanya anak laki-laki klien yang berumur 10 tahun.Kegiatan sosial: di RS klien tidak mengikuti kegiatan social8. Pola Seksualitas Tanggal Menstruasi terakhir : -Masalah Menstruasi : -Masalah seksual B/D seksual : tidak ada masalah sexualitas9. Pola Koping Toleransi Stres Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( financial, Perawatan diri ) : tidak ada masalah Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : penglihatan dengan pandangan bayangan garis-garis hitammengganggu aktifitas mengaji klien.10.Pola Keyakinan-Nilai Agama : Islam Pantangan keagamaan: Tidak ada Pengaruh agama dalam kehidupan: Menurut klien agama merupakan tonggak dalam kehidupaan, dan klien terus berdoa untuk kesembuhannya. Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: tidak ada

2. Analisa DataNS. DIAGNOSIS(NANDA-I)

DEFINITION

DEFINING CHARACTERISTICS

RELATED FACTORS

ASSESSMENTSubjective data entry :

Objective data entry :

DIAGNOSISClient Diagnostic Statement : Ns. Diagnosis (Specify):

Related to:

3. IntervensiDiagnosa Keperawatan : Definisi: NICNOC

INTERVENSIAKTIVITASOUTCOMEINDICATOR

Def :

Pengkajian

Def :

Pendidikan untuk pasien/keluarga

Kolaborasi

Aktivitas lain

4. Implementasi Nama Pasien: No RM: Dx Medis:

NODx.KEPTGL/JAMIMPLEMENTASITTD

1

5. EvaluasiNama Pasien: No RM: Dx Medis:

NODx.KEPTGL/JAMPERKEMBANGAN

1

S : O : A : P :