FORM MIGRASI PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KCKODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahir dd/mm/yyyy

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jenis Kelamin

Status Kawin

1 = Peserta2 = Suami3 = Istri4 = Anak

5 = Tambahan

1=L 2=P

1=B, 2=K,

3=C

Alamat Tempat TinggalRT RW Nama Desa

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kode Pos

Kode Kecamatan

(diisi petugas)

Nama Kecamatan

Kode Desa (diisi

petugas)

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

Kode Faskes Dokter

Gigi

Email NPP Jabatan

Status Asuransi Lainnya

No. Kartu Asuransi

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Nama Faskes

Dokter Gigi

Nomor Telepon Peserta

Kelas Rawat

TMT Kerja (Kary. Aktif)

Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)

Kewarga Negaraan

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun

1=Kelas I,

2=Kelas II,

3=Kelas III

1=WNI, 2=WNA

Asuransi Lainnya

32 33 34

No. NPWP

No Passpo

rtNama

Asuransi

7.471036E+015 74710356065700011.102050E+015 11020502078700027.605026E+015 76050258058500017.605022E+015 76050216128200017.308236E+015 73082358048600037.371096E+015 73710957036900037.371095E+015 73710952069300082.398643E+015 23986429834698232.398472E+015 23984720397283055.645646E+015 5645645645645645

PESERTASheet1