Form YFCC 2012
5
FORMULIR PENDAFTARAN*) YOUTH FOR CLIMATE CAMP 9 – 11 November 2012 *) Formulir paling lambat diterima tanggal 26 Oktober 2012 Mohon diisi dalam bentuk MS Word atau diketik Peserta yang mendaftar akan melewati tahap seleksi dan mendapatkan konfirmasi apabila diterima Informasi Data Pribadi *): Nama Lengkap : DEDI ZAINULLAH Alamat Tinggal : JL. SEI RAYA DALAM KOMP.MITRA INDAH UTAMA 3 NO.6 PONTIANAK Nomor Telepon/ HP : 085245132231 Email : [email protected] Tempat/ Tanggal Lahir : PONTIANAK, 27 MARET 1989 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Agama / Kepercayaan : ISLAM Nama Sekolah/ Kuliah : UNIVERSITAS TANJUNGPURA (Baru Lulus) *) Lampirkan CV singkat anda Informasi Tambahan: - Aktivitas/ Kegiatan/ Organisasi yang diikuti saat ini: 1. BADAN KEROHANIAN MAHASISWA ISLAM UNIVERSITAS TANJUNGPURA 2. ASOSIASI NASYID NUSANTARA 3. KESATUAN AKSI MAHASISWA MUSLIM INDONESIA - Kegiatan terkait perubahan iklim yang pernah dilakukan: 1. Penanaman Pohon yang dilakukan oleh Pramuka 2. ..................................................... 3. ..................................................... - Apakah Anda menderita penyakit atau alergi? Tidak Iya ......................................................... - Apabila Anda menggunakan transportasi yang disediakan panitia, pilihlah salah satu tempat pemberhentian untuk kepulangan pada tanggal 11 November 2012: 1 of 2 Foto Berwarna 4x6 √ √ (tandai dengan (tandai dengan
Transcript of Form YFCC 2012
FORMULIR PENDAFTARAN*) YOUTH FOR CLIMATE CAMP
9 – 11 November 2012
*) Formulir paling lambat diterima tanggal 26 Oktober 2012 Mohon diisi dalam bentuk MS Word atau diketik Peserta yang mendaftar akan melewati tahap seleksi dan mendapatkan konfirmasi apabila diterima
Informasi Data Pribadi *):
Nama Lengkap : DEDI ZAINULLAHAlamat Tinggal : JL. SEI RAYA DALAM KOMP.MITRA INDAH UTAMA 3 NO.6 PONTIANAK Nomor Telepon/ HP : 085245132231Email : [email protected]/ Tanggal Lahir : PONTIANAK, 27 MARET 1989Jenis Kelamin : LAKI-LAKIAgama / Kepercayaan : ISLAMNama Sekolah/ Kuliah : UNIVERSITAS TANJUNGPURA (Baru Lulus)*) Lampirkan CV singkat anda
Informasi Tambahan:
- Aktivitas/ Kegiatan/ Organisasi yang diikuti saat ini:
1. BADAN KEROHANIAN MAHASISWA ISLAM UNIVERSITAS TANJUNGPURA2. ASOSIASI NASYID NUSANTARA3. KESATUAN AKSI MAHASISWA MUSLIM INDONESIA
- Kegiatan terkait perubahan iklim yang pernah dilakukan:
1. Penanaman Pohon yang dilakukan oleh Pramuka2. .....................................................3. .....................................................
- Apakah Anda menderita penyakit atau alergi?
Tidak
Iya .........................................................
- Apabila Anda menggunakan transportasi yang disediakan panitia, pilihlah salah satu tempat pemberhentian untuk kepulangan pada tanggal 11 November 2012:
Gambir ; Carrefour Lebak Bulus ; Term. Rawamangun ; Term. Kp. Rambutan
1 of 2
Foto Berwarna 4x6
√
√
(tandai dengan “X”)
(tandai dengan “X”)
- Apakah tujuan Anda mengikuti kegiatan YFCC 2012? *jelaskan secara singkat*
1. Bahwasanya pengetahuan akan perubahan iklim adalah sangat penting bagi pemuda dan tentu saya khususnya, oleh Karena itu pemuda adalah satu harapan baru bagi berubahnya kebijakan-kebijakan dan pandangan-pandangan mengenai nasib iklim sebuah Negara pada masa yang akan datang, maka dari itu pendidikan dan pemberian informasi inilah yang saya cari dimana diharapkan dapat memberikan penjelasan jelas terkait bagaimana kondisi, cara penangan, dan pemeliharaan iklim yang baik.
- Apa komitmen Anda setelah mengikuti kegiatan ini?
1. Diharapkan dengan adanya kegiatan ini merupakan awal dari terciptanya generasi-generasi yang peduli dan paham akan bagaimana seharusnya kita (manusia) memperlakukan alam
- Moto/ Slogan/ Yel-yel yang Anda usulkan untuk kegiatan ini? (akan dilombakan)
1. Alam kita adalah wisata masa depan anak cucu kita
Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Youth For Climate Camp 2012.
Saya menyatakan bahwa saya akan mengikuti segala PERATURAN yang menjadi panduan acara ini dan akan bertanggung jawab penuh – secara individual – masing-masing atas segala perkataan dan tindakan, maupun akibat yang timbul selama mengikuti kegiatan ini, serta tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada pihak manapun baik penyelenggara maupun pelaksana kegiatan- kegiatan di kemudian hari.
Pontianak, 25 Oktober 2012
Yang membuat pernyataan:
ttd
(DEDI ZAINULLAH)
2 of 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Dedi Zainullah
2. Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 27 Maret 1989
3. Domisili : Jl. Sei Raya Dalam, Komp. Mitra Indah
Utama 3 No. 6 Pontianak
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pendidikan Terakhir : Sarjana Hukum (IPK 3,59)
6. Agama : Islam
7. Status : Belum Menikah
8. Tinggi / Berat Badan : ± 165 cm / 50Kg
9. Telepon : 085245132231
10. e-mail / FB : [email protected]
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. (2002) Lulus SDN 26 - Pontianak
2. (2004) Lulus SLTPN 8 - Pontianak
3. (2007) Lulus SMA Bhayangkari – Kubu Raya
4. (2008) Lulus Fakultas Hukum Universitas Tanjungpura - Pontianak
PENGALAMAN KERJA
1. 1 Tahun Menjadi Staff Admin CV. Kadi Liga Jaya, Pontianak
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Wakil Keua OSIS SMA Bhayangkari Kubu Raya KalBar
2. Ketua Bidang Pendidikan dan Pengembangan mahasiswa - BEM Fakultas Hukum -
Universitas Tanjungpura
3 of 2
3. Ketua Bidang Hubungan masyarakat - FKMI Al-Mizan Fakultas Hukum – Universitas
Tanjungpura
4. Sekretaris - FKMI Al-Mizan Fakultas Hukum – Universitas Tanjungpura
5. staff administrasi dan kesekretariatan - Badan Kerohanian Mahasiswa Islam Universitas
Tanjungpura
6. ketua bidang Syiar dan Pelayanan Kampus - Badan Kerohanian Mahasiswa Islam Universitas
Tanjungpura
7. staff hubungan masyarakat - Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Komsat Universitas
Tanjungpura
8. Staff Komisi A – Forum Silaturahmi Lembaga Dakwah Kampus
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.Terima kasih
4 of 2
