8/9/2019 Form Usulan Pnpm Lmp

1/2

Formulir Usulan Kegiatan PNPM-LMP

PROPOSAL USULAN KEGIATAN MASYARAKAT

Proposal dariDesa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Nama Proposal KegiatanMasyarakat

Lokasi Proposal KegiatanMasyarakat

Kategori ProposalKegiatan

Lingkari poin-poin yang sesuai:1) Pengelolaan SDA dan Lingkungan,2) Konservasi SDA dan Lingkungan3) Energi Terbarukan4) Peningkatan Kapasitas Pengelolaan SDA dan Lingkungan

Kelompok Pengusul Kelompok Perempuan Kelompok Campuran

Tgl Permohonan

Tgl Mulai Kegiatan

Tgl Kegiatan Berakhir . / Bulan

Perkiraan Biaya Rp. ..( ) Rp. .( . )

Besar bantuan yangdiusulkan

Rp. ..( )

Rp. ( .. )

Kontribusi/Swadaya Desa Sumber lain/Perorangan

Jumlah PenerimaPemanfaat

Langsung (orang) Tidak Langsung (Orang) RTM

L Org L Org

.. org ............ %P Org P Org

Jml

Org Jml Org

1. Pendahuluan (jelaskan masalah utama dan potensi SDA yang melatarbelakangi usulan Kegiatan, sertaurgensinya yaitu jelaskan dampak negatif apa yang terjadi jika Kegiatan/kegiatan tidak dilakukan; juga

jelaskan strategi yang ditempuh dalam pelaksanaan usulan Kegiatan masyarakat)........................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Maksud dan Tujuan usulan Kegiatan (jelaskan maksud dan tujuan Kegiatan; tujuan harus jelas dan sifatnyadapat terukur)..............................................................................................................................................................................

........................................................................................

3. Tahapan kegiatan (activities) yang diusulkan, serta hasil (output) yang diharapkan......................................................................................................................................................................................................................................................................

8/9/2019 Form Usulan Pnpm Lmp

2/2

Formulir Usulan Kegiatan PNPM-LMP

4. Para pihak yang terlibat (stakeholders) (jelaskan para pihak yang akan terlibat dalam pelaksanaan kegiatan ini,siapa berperan apa pada tahapan kegiatan)......................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Dampak Kegiatan masyarakat terhadap lingkungan (jelaskan dampak Kegiatan baik secara langsung maupuntidak langsung terhadap lingkungan, misalnya kegiatan penanaman pohon dapat berdampak pada perbaikanhabitat/lingkungan, memperbaiki DAS, dsb)......................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Aspek keberlanjutan/pelestarian (jelaskan asumsi/resiko-resiko yang terkait dengan usulan Kegiatanmasyarakat, serta strategi/pendekatan atau persiapan yang diambil oleh masyarakat dalam mengurangi resikoyang mungkin terjadi)................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Jelaskan secara ringkas bagaimana usulan Kegiatan masyarakat ini dapat menjawab tujuan khusus PNPMLMP (dalam meningkatkan kesadaran dan kepedulian terhadap lingkungan/SDA, meningkatkan kapasitasmasyarakat, kualitas hidup dan tata pemerintahan lokal)..................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Rencana kegiatan (buatkan tabel jadwal tiap tahapan kegiatan)9. Perincian Kebutuhan Dana

.......................................................................................

.......................................................................................

........................................................................................

10. Lampiran-lampirana. Peta Potensi Sumber Daya Alamb. Peta Lokasi Kegiatanc. Berita Acara Musyawarah Perencanaane. Berita Acara Kesanggupan swadaya masyarakat dan daftar penyumbang...............................................................................................................................................................................

Disiapkan oleh TPU Desa Tanda Tangan Mengetahui Tanda Tangan

1.1.Kepala Desa :...................................

(Cap dan Tanda Tangan)2.

3.2.Ketua BPD :

....................................

(Cap dan Tanda Tangan)4.

5.