Form Surat Pernyataan Kesediaan DPA

4

Click here to load reader

description

Form

Transcript of Form Surat Pernyataan Kesediaan DPA

Page 1: Form Surat Pernyataan Kesediaan DPA

   

Pernyataan Kesediaan  Menjadi Dewan Pengurus Area Tanggamus 

Komunitas One Day One Juz  Masa Bakti 2014 – 2017 

  

Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama Lengkap : Hendi Kusnadi Alamat Rumah (Sesuai KTP) : Pekon Lom Talang Padang RT/RW 002/002 Alamat Sekarang : Jl. Tupai Gg. Bakti No. 8 Kedaton Bandar Lampung Nomor Hp : 08975775046/082176789361  Dengan kesadaran diri dan tidak dalam paksaan pihak manapun, saya menyatakan bahwa saya BERSEDIA untuk menjadi bagian dari Dewan Pengurus Area Tanggamu sKomunitas One Day One Juz Masa Bakti 2014 – 2017 dan saya akan melaksanakan amanat yang saya emban selaku Ketua/Sekretaris/Bendahara yang saya terima dengan sebaik baiknya. Bersama pernyataan ini saya lampirkan foto copy/hasil scan KTP  Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh sungguhnya.  

Page 2: Form Surat Pernyataan Kesediaan DPA

Bandar Lampung, 31 Maret 2016 Yang Membuat Pernyataan 

   

(Hendi Kusnadi)   

    

Page 3: Form Surat Pernyataan Kesediaan DPA

   Contoh surat pernyataan kesediaan 

 Pernyataan Kesediaan  

Menjadi Dewan Pengurus Area xxxx Komunitas One Day One Juz  Masa Bakti 2014 – 2017 

  

Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama Lengkap : Lobelia Asmaul Husna Alamat Rumah (Sesuai KTP) : Jalan Kartika Eka Paksi RT 10/6 

  Kelurahan Cipinang Melayu, Kecamatan Makasar   Komplek Kodam, Jakarta Timur 

Alamat Sekarang : Jalan Nangka 3 RT 3/3 No. 38   Kelurahan Jatibening Baru, Kecamatan Pondok Gede   Bekasi, Jawa Barat 

Nomor Hp : 081319856015  Dengan kesadaran diri dan tidak dalam paksaan pihak manapun, saya menyatakan bahwa saya BERSEDIA untuk menjadi bagian dari Dewan Pengurus Area Bekasi Komunitas One Day One 

Page 4: Form Surat Pernyataan Kesediaan DPA

Juz Masa Bakti 2014 – 2017 dan saya akan melaksanakan amanat yang saya emban selaku Sekretaris yang saya terima dengan sebaik baiknya. Bersama pernyataan ini saya lampirkan foto copy/hasil scan KTP  Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh sungguhnya.  

Jakarta, 1 Agustus 2014 Yang Membuat Pernyataan 

   

Lobelia Asmaul Husna