K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K Y A TR E P U B L I K I N D O N E S I A

MANAJEMEN KONSTRUKSIPENYEDIAAN RUMAH KHUSUS POLRI WILAYAH I (MKRUSUSPOLRI15-01)

TAHUN 2015

FORM SITE SURVEY RUMAH KHUSUS POLRI WILAYAH I

Propinsi : _____________________________________________________________________

Kabupaten / Kota : _____________________________________________________________________

Wilayah : _____________________________________________________________________

Satuan : _____________________________________________________________________

Lokasi :_____________________________________________________________________

Tipe :_____________________

Jumlah Unit :_____________________

Contact Person

Nama :_____________________

Nomor Telepon :_____________________

SYARAT ADMINISTRASI :

Luas Lahan :____________________________ m²

Status Tanah/Kepemilikan :____________________________

Akta Pendirian :____________________________

Surat Dukungan

PEMDA :____________________________

Dinas Teknis Perumahan :____________________________

Mabes Polri :____________________________

Lembaga Lainnya :____________________________

SYARAT LOKASI :

Lebar Jalan Akses :____________________________

Kondisi Jalan Akses :____________________________

Listrik :____________________________ (ada/tidak/jarak dari PLN)

Page | 1

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K Y A TR E P U B L I K I N D O N E S I A

MANAJEMEN KONSTRUKSIPENYEDIAAN RUMAH KHUSUS POLRI WILAYAH I (MKRUSUSPOLRI15-01)

TAHUN 2015Sumber Air :____________________________ (sumur pompa/sumur bor/PDAM/jarak dari PDAM/air

tanah/dll)

Jarak dengan Pusat Kegiatan :____________________________

SYARAT TANAH :

Luas Lokasi Pembangunan :____________________________ m²

Status Tanah :____________________________

Jenis Tanah :____________________________ (sawah/rawa/kebun/lapangan/batuan/keras/dll)

Kondisi Tanah :____________________________ (datar/kontur/miring/dll)

Ketinggian :____________________________

CATATAN HASIL SITE SURVEY :

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Mengetahui PT. Galih Karsa Utama(tanda tangan dan stempel) Surveyor

……………………………………… ……………………………………..

Page | 2