Form Rumah Sehat
-
Upload
dinnhanifah -
Category
Documents
-
view
267 -
download
14
Transcript of Form Rumah Sehat
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
1/10
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)
NO. ASPEKPENILAIAN
KRITERIA NILAI BOBOT
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan danrawan kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan
0
1
2
2 Dinding a. Bukan tembok terbuat dari an!aman
bambu"ilalang#
b. $emi %ermanen"setengahtembok"%asangan bata atau batu !ang
tidak di%lester"%a%an tidak keda% air
c. &ermanen tembok"%asangan batu bata
!ang di%lester#, %a%an keda% air
1
2
'
' Lantai a. Tanah
b. &a%an"an!aman bambu dekat dengantanah"%lesteran !ang retak dan berdebu
c. Di%lester"ubin"keramik"%a%an rumah %anggung#
0
1
2
( )endela kamar tidur a. Tidak ada
b. Ada
0
1
* )endela ruangkeluarga
a. Tidak ada
b. Ada
0
1
+ entilasi a. Tidak ada
b. Ada, luas entilasi %ermanen 10/
0
1
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
2/10
dari luas lantai
c. Ada, luas entilasi %ermanen 10/
dari luas lantai
2
Lubang Asa% Da%ur a. Tidak ada
b. Ada, lubang entilasi da%ur 10/
dari luas lantai da%ur
c. Ada, lubang entilasi da%ur 10/ dari
luas lantai da%ur asa% keluar dengan
sem%urna# atau ada exhaust fan"ada %eralatan lain !ang seenis
0
1
2
3 &encaha!aan a. Tidak terang tidak da%at digunakan
untuk membaca#
b. 4urang terang, sehingga kurang elasuntuk di%ergunakan membaca dengan
normal
c. Terang dan tidak silau sehingga da%at
di%ergunakan untuk membaca dengan
normal
0
1
2
II $A5A6A $A6ITA$I 25
1 $arana air bersih$7L"$&T"&&"48"&A9#
a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi s!arat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak
memenuhi s!arat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan
memenuhi s!arat kesehatan
e. Ada, milik sendiri
0
1
2
'
(
2 )amban sarana %embuangan
kotoran#
a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada
tutu%, disalurkan ke sungai"kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada ditutu%
0
1
2
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
3/10
leher angsa#, disalurkan ke
sungai"kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutu%,
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank
'
(
' $arana %embuanganair limbah $&AL#
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidakteratur di halaman rumah
b. Ada, diresa%kan teta%i mencemarisumber air arak dengan sumber air
10 m#
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresa%kan dan tidak mencemarisumber air arak dengan sumer air 10
m#
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutu%saluran kota# untuk diolah lebih lanut#
( $arana %embuangan
sam%ah tem%atsam%ah#
a. Tidak ada
b. Ada, ta%i keda% air dan tidak ada
tutu%
c. Ada, keda% air dan tidak bertutu%
d. Ada, keda% air dan bertutu%
0
1
2
'
&:5ILA48 &:67986I 44
1 ;embuka endela
kamar
a. Tidak %ernah dibuka
b. 4adang-kadang
c. $etia% hari dibuka
0
1
2
2 ;embuka endela
ruang keluarga
a. Tidak %ernah dibuka
b. 4adang-kadang
0
1
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
4/10
c. $etia% hari dibuka 2
' ;embersihkanhalaman rumah
a. Tidak %ernah
b. 4adang-kadang
c. $etia% hari
0
1
2
( ;embuang tina ba!idan balita ke amban
a. Dibuang ke sungai" kebun" kolam"sembarangan
b. 4adang-kadang ke amban
c. $etia% hari ke amban
0
1
2
* ;embuang sam%ah
ke tem%at sam%ah
a. Dibuang ke sungai" kebun" kolam"
sembarangan
b. 4adang-kadang dibuang ke tem%at
sam%ah
c. $etia% hari dibuang ke tem%at sam%ah
0
1
2
TOTAL HASIL PENILAIAN
5umus skor rumah sehat
$kor < = '1 # > = 2* # > = (( #<
4riteria
< 5umah sehat < 10+3-1200
< 5umah tidak sehat < 10+3
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
5/10
DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA
Rumah tam ak de an
Ruan tamu
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
6/10
DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA
Ruang tengah
Ba ian da ur
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
7/10
DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA
Ruang makan
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
8/10
DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA
Kamar mandi
Tem at enam un an
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
9/10
DOKUMENTASI
KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGAGarasi
-
8/17/2019 Form Rumah Sehat
10/10
Halaman rumah