KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Sistem Registrasi DM di Indonesia

No. Rekam Medis

Nama LengkapNama Depan Nama Belakang

No.Identitas / KTP

Tempat Lahir

Alamat Rumah

Kode Pos Kel.

Kec.

Kab. Prop.

Keterangan

Diagnosa 1 DM Tipe 1 E102 DM Tipe 2 E113 DM Gestasional O24

Tanggal pertama kali didiagnosis DM :tgl-bln-thn

Dasar Diagnosis1 Anamnesis

a. Polifagib. Poliuric. Polidipsid. Lain-lain

2 Pemeriksaan Gula Daraha. Sewaktub. Puasac. 2 jam PP (TTGO)

Dirujuk ke RS Ya Nama RS Rujukan :……………………..Tidak Alasan : ……………………..

Terapi 1 Obat Hipoglikemik Oral : SulfonilureaMetformin

2 Insulin : Kerja CepatKerja PendekKerja MenengahKerja PanjangPremixed

Tanggal Kontak terakhirtgl-bln-thn

Status pasien pada saat kontak terakhir1. DM Terkontrol 2. DM dengan komplikasiAkut :a. Ketoasidosis (KAD)b. Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH)c. HipoglikemiaKronika. Kardiovaskulerb. Neuropati

Nama Puskesmas : ................................................

c. Nefropatid. Retinopati

Registrar : Paraf / Tanggal :

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Sistem Registrasi DM di Indonesia PKM-Lab

No Registrasi Auto Number

No. Epidemiologi

Jenis Kelamin 0. Tidak tertulisNama Belakang Nama Keluarga 1. Laki-laki

2. Perempuan

Agama tgl-bln-thn 0. Tidak tertulis 3. Protestan

1. Islam 4. Hindu 2. Katolik 5. Budha

9. Lain-lain :

: Umur pada kunjungan pertama/ tahun

: Status perkawinan : 0. Tidak Tertulis 2. Janda / Duda

1. Menikah 3. Lajang

Suku/ dalam daftar

Pekerjaan/ dalam daftar

Verifikator : Paraf / Tanggal :

Sistem Registrasi DM di Indonesia

Pasien No. Rekam Medis

Nama LengkapNama Depan Nama Belakang Nama Keluarga

No.Identitas / KTP

Tempat Lahir dd-mm-yyyy

Alamat Rumah

Kode Pos Kel. :

Kec. :

Kab. :

Prop. :

Keterangan

Dirujuk oleh:1. Puskesmas2. Praktek Dokter Swasta3. Yankes Lainnya

Diagnosa 1 DM Ti2 DM Ti4 DM Ge

Dasar Diagnosis1 Anamnesis

a. Polifagib. Poliuric. Polidipsid. Lain-lain

2 Pemeriksaan Gula Daraha. Sewaktub. Puasac. 2 jam PP (TTGO)

Pemeriksaan Penunjang :1 Lab Darah

HbA1cKolesterol TotalTrigliseridaLDLHDLKreatnin

2 UrinAlbuminuriaKetonSedimenProtein dalam urin

3 Pulsasi Arteri Tungkai (A.Dorsalis Pedisdan A.Tibialis Posterior

4 Foto sinar-X dada :5 EKG 6 Funduskopi

Terapi 1 Obat Hipoglikemik Oral : SulfonilureaMetformin

2 Insulin : Kerja CepatKerja PendekKerja MenengahKerja PanjangPremixed

Tanggal pertama kali didiagnosis DM :tgl-bln-thn

Follow upTgl Periksa Kode Rumah Sakit Nama Rumah Sakit Unit ID Hasil pemeriksaan penunjang

Status pasien pada saat kontak terakhir1. DM Terkontrol 2. DM dengan komplikasiAkut :a. Ketoasidosis (KAD)b. Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH)c. HipoglikemiaKronika. Kardiovaskulerb. Neuropatic. Nefropatid. Retinopati

Kesimpulan

RS

No Registrasi Auto Number

Epid. No.

Jenis Kelamin 0. Unknown

1. Laki-laki

2. Perempuan

Agama 0. Unknown 3. Protestan

1. Islam 4. Hindu

2. Katolik 5. Budha

9. Lain-lain

Umur pada kunjungan pertama/ tahun

Status perkawinan

0. Unknown 2. Janda / Duda

1. Menikah 3. Lajang

Suku/ dalam daftar

Pekerjaan/ dalam daftar

PETUNJUK PENGISIAN

No. Registrasi : Otomatis akan terisi

Biodata Pasien

1 No. Rekam Medis 2 Nama Lengkap

- Nama Depan - Nama Belakang - Nama Keluarga

3 Nomor Identitas / KTP4 Tempat Lahir

- Tanggal Lahir 5 Alamat rumah 6 Kode Pos

- Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Propinsi

7 Keterangan8 Epid No. 9 Jenis Kelamin

10 Agama11 Umur pada kunjungan pertama/ tahun 12 Status perkawinan 13 Suku/ dalam daftar 14 Pekerjaan/ dalam daftar

DM15 Diagnosa : DM Tipe 1, DM Tipe 2, DM Gestasional16 Tanggal pertama kali di :17 Hasil Lab erakhir :18 Terapi :19 Komplikasi :20 Dirujuk Ke RS21 Tindak Lanjut

Tanggal pertama kali didiagnosa DM

Sources / Follow-up22 Status Pasien Pada Saat Kontak Terakhir23 Kontrol Terakhir24 Kesimpulan