Perubahan Data

Wajib Pajak Pindah

BAGIAN A DAN B, DIISI HANYA UNTUK DATA YANG BERUBAH

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1 Nama Wajib Pajak

2 Nama Satuan Kerja/Instansi

3 Alamat Satuan Kerja/Instansi:

Jalan

Blok

Nomor

RT/RW /

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Propinsi

4 No. Surat Penunjukan

5 Telepon/Faksimile: No. Faksimile

B. IDENTITAS PRIBADI BENDAHARA

6 Identitas Bendahara:

Nama pegawai yang ditunjuk

sebagai Bendahara:

7 Alamat tempat tinggal:

Jalan

Blok

Nomor

RT/RW /

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Propinsi

NIK/No. KTP

8 Telepon/Faksimile dan E-mail :

Nomor Telepon No. Faksimile

No. Handphone

E-mail

C. PERNYATAAN

9

………………….. Tanggal …………………………..

.......................................... ..........................................

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH …………

KANTOR PELAYANAN PAJAK …………

Petugas, Pemohon,

UNTUK WAJIB PAJAK BENDAHARA

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai.

PERMOHONAN PERUBAHAN DATA DAN WAJIB PAJAK PINDAH

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya

menyatakan bahwa apa yang telah beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

NPWP

NPWP