LABORATORIUM PENGUJIAN DAN KALIBRASI BALAI BESAR TEKINIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT (BBTKL PP) SURABAYA

SURAT PERMOHONAN SAMPLING

Hal : Permohonan Sampling (Bulan) 2014 Nomor : Lamp :

Kepada Yth.

Kepala BBTKL PP Surabaya

Di Tempat

(UP: Ka.Instalasi UPP)

Dengan hormat,

Sehubungan dengan dilakukannya upaya pengelolaan lingkungan di perusahaan kami, yang

merupakan kewajiban perusahaan untuk melakukan pemantauan kualitas lingkungan secara

periodik, maka mohon diberikan penawaran biaya pengambilan dan pengujian contoh uji untuk

periode ___________ 2014 dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Pengujian Pemeriksaan Jumlah Titik

Waktu Pelaksanaan K B U KFPC

1

2

3

4

5

6

7

8

9 dst *Form Permohonan Sampling dapat didownload pada website BBTKLPP Surabaya

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.

Hormat Kami

(Penanggung jawab)

Contoh penulisan pada Tabel permintaan sampling :

No Jenis Pengujian Pemeriksaan Jumlah Titik

Waktu Pelaksanaan K B U KFPC

1 Air minum 5 Januari

2 Air bersih 3

3 Air limbah 2

4 Udara ruang 8

5 Udara ambien 2

6 Makanan/minuman pasien 5

7 Swab AC 5

8 Swab lantai 4

9 Swab dinding 7

10 Swab alat makan 4

11 Swab alat kesehatan 4

12 Swab linen 3

13 Air limbah industri 2

14 Udara ambien 8

15 Debu 2

16 Kebisingan 5

17 Pencahayaan 5

18 Suhu/kelembaban 4

18 Padatan 2 Catatan : K = kimia B = mikrobiologi U =udara KFPC = kimia,fisika,padatan,cairan Jenis pengujian dapat ditambahkan dari instansi yang bersangkutan Jenis pengujian tambahan sesuai dengan standart kompetensi BBTKL

LABORATORIUM PENGUJIAN DAN KALIBRASI BALAI BESAR TEKINIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT (BBTKL PP) SURABAYA

FORM PERMOHONAN SAMPLING

FORM PERMOHONAN SAMPLING

No Jenis Pengujian K B U KFPC Jumlah Titik

Waktu Pelaksanaan

1 Air minum

2 Air bersih

3 Air badan air

4 Air laut

5 Air kolam renang

6 Air limbah industri

7 Air limbah industri (khusus)*2

8 Air limbah domestik

9 Air limbah rumah sakit

10 Makanan dan minuman

11 Swab lantai

12 Swab dinding

13 Swab AC

14 Swab alat jasaboga

15 Swab alat makan RS

16 Swab alat kesehatan

17 Swab linen

18 Swab rectal

19 Swab tangan

20 Udara ruang

21 Bentose

22 Plankton

23 Angka kuman/ALT(TPC)

24 Legionela

25 Coliform

26 E. Coli

27 Salmonella

28 Stapylococcus

29 Vibrio cholera

30 Leptospira

31 Udara ambien

32 Udara ruang fisik

33 Debu

34 Kebisingan

35 Pencahayaan

36 Suhu/kelembaban

37 TCLP (Sluge,Abu)

38 Kesuburan

*Keterangan : 1. K (kimia),B (mikrobiologi),U (udara),KFPC (kimia,fisika,padatan,cairan) 2. Beri tanda cek () pada kolom, sesuai jenis pengujian yang diinginkan 3. Air limbah industri khusus, disesuaikan dengan karakteristik produksi industri 4. Jenis pengujian dapat ditambahkan dari instansi yang bersangkutan 5. Jenis pengujian tambahan sesuai dengan standart kompetensi BBTKL