Saya menyatakan bahwa informasi yang tertera dalam formulir iniadalahbenardanSayasetujuuntukmengubahdataPolis Saya sesuai dengan informasi yang tercantum dalam formulir ini.....................,................................__________________________________Tanda tangan Pemegang PolisMKT/BRCH107 (04/14)Lem di sisi iniLem di sisi iniDikirim tanpa PerangkoIjin Kiriman Balasan No. 46/Kirbal/Wilpos IV/2008Berlaku s/d 31-12-2008KIRIMAN BALASANUntuk dikirimkan kepada:CUSTOMER CARE DEPARTMENTPT Prudential Life AssuranceP.O. Box 9000 JKS JAKARTA 1200024. Jabatan/Pangkat/Golongan Pekerjaan Anda:25. Tujuan Pembelian Asuransi:26. Penghasilan dan Sumber Penghasilan Pembayar PremiApabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing,makayangdicantumkanadalahekuivalenRupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada saat pengisian Formulir Pengkinian Data Nasabah ini:Pendidikana. Sumberdanbesarpendapatanrutinperbulan:(pilihan dapat lebih dari satu)PertanianRpBisnis PribadiRpPenghasilan Suami/IstriRpLaba PerusahaanRpOrangtuaRpHasil InvestasiRpLainnya, sebutkan:Rpb. Sumber dan besar pendapatan rutin per tahun:(pilihan dapat lebih dari satu)BonusRpHasil InvestasiRpKomisiRpPenjualan asetRpHadiahRpLainnya, sebutkan:RpInvestasiTabunganDana PensiunLainnya, sebutkan:27. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP):29. Nomor Kartu Identitas Diri:28. Jenis Kartu Identitas Diri:KTPSIMPaporKIMSKITASLainnya:30. Status Tempat Tinggal:Milik Sendiri31. Alamat Tempat Tinggal:Kode Pos:Propinsi:Kota:Milik KeluargaRumah DinasSewaKostProyekLainnya:32. No. Telepon Rumah:33. No. Ponsel (HP):Terima kasih atas kepercayaan yang Anda berikan kepada PT Prudential Life Assurance untuk memenuhi kebutuhan keuangan Anda dan keluarga.Agar kami dapat meningkatkan komunikasi dengan Anda dan memberikan informasi terkini mengenai pelayanan Polis,mohon Anda dapat meluangkan waktu untuk mengisi FormulirPengkinianDataNasabahberikutini,agarkamidapatmemperbarui data Anda yang tentunya kami senantiasa jaga kerahasiaannya.Merujuk Peraturan Menteri Keuangan no. 30/ PMK.010/ 2010 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah bagi Lembaga KeuanganNonBankdanPeraturanKetuaBapepam-LKno. PER-01/BL/2011tentangPedomanPelaksanaanPenerapan PrinsipMengenalNasabahbagiPerusahaanPerasuransian, selain melakukan pengkinian data Anda sesuai dengan kondisi Andasaatini,kamiperluuntukmelengkapidatamengenai Anda sebagai pemegang polis dan/atau pembayar premi.Mohon kesediaan Anda untuk mengisi formulir ini secara lengkapdenganmenggunakanhurufbesar,danmengembalikanformulirinikepadakamimelaluipos tanpa menggunakan perangko.Terima kasih atas dukungannya. Kami sangat menghargai waktu yang telah Anda luangkan.Salam hangat,Yulinda Basir, CPLHISenior ManagerCustomer Care1. Nomor Polis:2. Nama Lengkap Pemegang Polis (sesuai dengan kartu ID): *)3. Tempat Lahir:6. Alamat Tempat Tinggal:Kode Pos: (wajib diisi)Kota:Propinsi:7. Alamat Surat Menyurat (bukan alamat P.O. BOX):Kode Pos: (wajib diisi)Kota:Propinsi:5. Kewarganegaraan:IndonesiaLainnya, sebutkan:Tanggal Lahir (tgl-bln-thn): 4.Khusus untuk korespondensi rutin yang telah tersedia berupaemailyaituPernyataanTransaksiuntukPolis PRUlink,SuratPemberitahuanGagalDebitkartu kreditdanrekeningBankPermata,SuratPemberitahuan Premi II, Surat Pemberitahuan Lapse, harap dikirimkan melalui: (pilih salah satu)8. No. Telepon Rumah:9. No. Faksimili Rumah:10. No. Ponsel (HP):12. No. Telepon Kantor:13. No. Faksimili Kantor:14. Pukul berapa sebaiknya kami dapat menghubungi15.Anda? (pilih salah satu)11. Alamat e-mail:09.00-10.00 WIBalamat e-mail pos/kurir10.01-11.00 WIB11.01-12.00 WIB12.01-13.00 WIB13.01-14.00 WIB14.01-15.00 WIB15.01-16.00 WIB16. Nama Lengkap Pembayar Premi17. Tempat Lahir:22. Pekerjaan Pembayar Premi Saat Ini:Tanggal Lahir (tgl-bln-thn):(Diisi jika Pembayar Premi berbeda dengan Pemegang Polis)18.Jenis Kelamin: 19. Laki-laki Perempuan20. Pendidikan Formal Terakhir:Tidak/Belum SekolahSDSMPSMUAkademi/KejuruanS1S2S323. Bidang Pekerjaan:PendidikanKehutananPertambanganPegawai BUMNPertanianKesehatanTNI/POLRIPegawai SwastaPegawai Negeri Sipil ProfesionalLembaga Keuangan Lembaga nonPejabat Pemerintahan/ Keuangan/PabrikasiDPR/DPRD PensiunanPeternakan/PerikananJasa, sebutkan:21. Status Pernikahan:Belum MenikahMenikahDuda/Janda