PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN

1. Nama

:..2. Umur

: ..3. Jenis Kelamin

: ..4. Agama

: ..5. Suku / Bangsa

: ..6. Status Pernikahan

: ..7. Pendidikan

: ..8. Pekerjaan

: ..9. Alamat

: ..10. Nomor Registrasi

: ..11. Tanggal MRS

: ..12. Tanggal Pengkajian

: ..13. Diagnosa Medis

: ..PENANGGUNG JAWAB

1. Nama

: ..2. Umur

: ..3. Jenis Kelamin

: ..4. Hubungan dengan pasien: ..5. Pekerjaan

: ..6. Alamat

: ..KELUHAN UTAMA

..

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Provocative / palliative

Apa yang menyebabkan gejala ? apa yang memunculkannya ?

Apa yang menguranginya ?

b. Quality / Quantity

Bagaimana rasanya, tampilan atau suaranya

Bagaimana anda merasakan sekarang ? lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya ?

c. Regio / Radiasi Dibagian mana gejala dirasakan ?

Apakah menyebar ?

d. Saverity / Keperahan ( scala )

Bagaimana intensitasnya ( scala ) ?

Bagaimana pengaruhnya terhadap aktivitas ?

e. Time ( waktu )

Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya ?

Frekuensi ?

Durasi ?

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan / tindakan yang dilakukan

Pernah dirawat / dioperasi. Lamanya dirawat

Penggunaan obat

Alergi

Stasus imunisasi

Riwayat kehamilan dan persalinan

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Orang tua

Saudara kandung

Penyakit keturunan yang ada

Anggota keluarga yang meninggal

Penyebab meninggal

Genogram

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Bahasa yang digunakan

Persepsi pasien tentang penyakitnya

Konsep diri :

Body image

Ideal diri

Harga diri

Peran diri

Personal identity

Keadaan emosi

Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara

Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan saudara

Kegemaran / hobby

Mekanisme pertahanan diri

POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

a. Pola Nutrisi

1. Sebelum sakit

Frekuensi makan

: .

Jumlah makanan

: .

Jenis makanan

: .

Alergi / intoleransi makanan : .

Nafsu makan

:

( ) Baik

( ) Meningkat

( ) Menurun

( ) Stomatitis( ) Penurunan sensasi makan

( ) Mual-muntah Berat badan : Tinggi badan :

2. Saat sakit Frekuensi makan

: .

Jumlah makanan

: .

Jenis makanan

: .

Alergi / intoleransi makanan : .

Nafsu makan

:

( ) Baik

( ) Meningkat

( ) Menurun

( ) Stomatitis

( ) Penurunan sensasi makan

( ) Mual-muntah

Berat badan : Tinggi badan :

Kesulitan mengunyah

: .

Kesulitan menelan

: .

Tidak dapat makan sendiri : .

Gigi palsu

: .

Upaya mengatasi masalah : .

b. Pola Eleminasi

1. Sebelum sakit

BAB

Frekuensi

: Waktu : . Konsistensi

: Warna : . BAB terakhir

: .. Penggunaan pencahar : ..BAK

Frekuensi

: Waktu : . Bau

: ...Jumlah : .2. Saat sakit

Frekuensi

: Waktu : . Konsistensi

: Warna : . BAB terakhir

: .. Penggunaan pencahar : .. Riwayat pendarahan : .. ( ) Diare

( ) Konstipasi

( ) InkonstinensiaBAK

Frekuensi

: Waktu : . Bau

: .. Jumlah : . Nyeri / rasa terbakar : .

Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih :

.

Penggunakan deuritika: .

Penggunaan alat bantu ( kateter ) :

.

( ) Inkontensia( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria( ) Oliguri

( ) Nokturia( ) Lain- lain

Upaya mengatasi masalah : .

c. Pola aktivitas, latihan dan bermain

1. Sebelum sakit

Kegiatan dalam pekerjaan : .

Olahraga : Jenis : . Frekuensi : .

Kegiatan di waktu luang : .

2. Saat sakit

Kemampuan perawatn diri :

Score :0 = Mandiri1 = Dibantu sebagaian 2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bntuan orang lain & alat 4 = Tergantung / tidak mampu

AKTIVITAS01234

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Makan dan minum

Mobilisasi

Ambulasi

Alat bantu : ( ) Kruk( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) lain-lain

d. Pola istirahat dan tidur

1. Sebelum sakit Waktu tidur ( jam ) : .

Waktu bangun

: .

Masalah tidur

: .

Hal-hal yang mempermudah tidur : .

Masalah tidur

: ( ) Sering terbangun

( ) Insomnia

e. Pola kebersihan diri / personal hygine

1. Sebelum sakit

Mandi

: . X / hari

Keramas : . X / hari

Ganti pakaian : . X / hari

Sikat gigi : . X / hari

Memotong kuku : . X / hari

2. Sesudah sakit Mandi

: . X / hari

Keramas : . X / hari

Ganti pakaian : . X / hari

Sikat gigi : . X / hari

Memotong kuku : . X / hari

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Kesadaran : .

b. Tanda-tanda Vital

Tensi: .Nadi : .

RR

: .Suhu : .

BB

: .TB: 1. Kepala dan rambut

Kepala

Bentuk : .

Ubun-ubun: .

Kulit kepala : .

Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut : .

Bau

: .

Warna

: .

2. Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan

: .

Konjungtiva dan sclera

: .

Pupil

: .

Penggunaan alat bantu

: .

3. Hidung

Tulang hidung dan posisis septum nasi : .

Lubang hidung

: .

Cuping hidung

: .

Penggunaan alat bantu pernapasan

: .

4. Telinga

Bentuk telinga

: .

Lubang telinga

: .

Ketajaman pendengaran

: .

Penggunaan alat bantu pendengaran

: .

5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil, Pharing

Keadaan bibir

: .

Keadaan gigi dan gusi : .

Keadaan lidah

: . Keadaan pharing

: .

Keadaan tonsil

: .

6. Leher dan Tenggorokan

Posisi Trachea

: .

Thyroid

: .

Kelenjar limfe

: .

Vena jugularis

: .

Denyut nadi karotis

: .

7. Dada atau thorak

Pemeriksaan paru-paru

Inspeksi

Bentuk thorak

: .

Pernapasan

: Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

Jenis

: ( ) Dispnea( ) Kussmaul( ) Ceyne stokes

( ) Lain-lain

Tada-tanda kesulitan napas

: .

Retraksi otot bantu pernapasan : .

Palpasi

Vokal fremitus

: .

Nyeri tekan

: .

Perkusi

( ) Sonor

( ) Hipersonor

( )Redup / pekak

Auskultasi Suara napas: ( ) Vesikuler

( ) Stridor

( ) Wheezing

( ) Ronchi

( ) lain-lain

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi

Ictus cordis : .

Palpasi

Pulsasi : ( ) Kuat

( ) Lemah

Ictus cordis :.

Perkusi

Batas Jantung : .

Auskultasi

Bunyi Jantung : .

Mur-mur: .

Gallop

: .

Pemeriksaan payudara da ketiak

Ukuran dan bentuk payudara : .

Warna payudara & aerola : .

Kelainan payudara & putting : .

Aksila

: .

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

Bentuk abdomen

: .

Benjolan / massa

: .

Bayangan pembuluh darah : .

Keadaan umbilicus

: .

Auskultasi Peristaltik

: .

Palpasi

Nyeri tekan

: .

Benjolan / massa

: .

Tanda ascistes

: .

Hepar

: .

Lien

: .

Titik Mc burney

: .

Perkusi

Suara Abdomen

: .

Pemerikasaan ascites

: .

8. Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal

Pergerakan sendi

: ( ) Bebas

( ) Terbatas

Kekuatan otot

: .

Kelainan ekstrimitas

: .

Traksi / spalk / gips

: .

Odema

: . Lokasi :

9. Pemeriksaan genetilia dan anus

Genetelia

Rambut Pubis : .

Lubang uretra : .

Kelainan pada genetelia eksterna dan daerah inguinal : .

Anus dan perineum

Lubang anus

: .

Kelainan pada anus : .

Perineum

: .

10. Pemeriksaan integument

Kulit

: ( ) Ikterus

( ) Hiperpigmentasi

( ) Kemerahan ( ) Sianosis Akral

: ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Panas

Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Jelek

Kebersihan : .

Kelembapan : .

Kelainan pada kulit : .

Clubbing finger : .

11. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran

GCS

: .

Meningeal sign

: .

Status mental

: .

Kondisis emosi / perasaan : .

Orientasi

: .

Proses berfikir ( ingatan, keputusan, perhitungan ) : .

Motivasi

: .

Nervus cranialis

Nervus Olfaktorius ( NI )

: .Nervus Optikus ( N II )

: .

Nervus Okulomotoris ( N III ), Trochlearis ( N IV ), Abdusen ( N VI):

.

Nervus Tregiminus ( N V )

: .

Nervus Vasialis (N VII )

: .

Nervus Vestibulocochleais ( N VII ): .

Nervus Glossopharingeus ( N IX ) : .Nervus Vegas ( N X )

: .

Nervus Asesorisus (N XI ): .

Nervus Hipoglosus ( N XII ): .

Fungsi motorik

Cara berjalanan

: .

Romberg test

: .

Tes jari hidung

: .

Fungsi sensorik

Identifikasi sentuhan ringan : .

Test tajam tumpul

: .

Test panas dingin

: .

Reflek

Reflek Bisep

: .

Reflek Trisep

: .

Reflek Platela

: .

Reflek tendon archiles : .Reflek Babibski

: .

Reflek Brudzinski

: .

Reflek Kernig

: .

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

.

b. Radiologi

.

c. ECG

.

d. USG

.

Lain-lain

.